鹤北林业局医院 黑龙江鹤岗市 154212
【摘 要】目的：探讨并观察在儿童危重病中应用血浆置换疗法的临床效果和价值，以及血浆置换在儿童危重症中应用的安全性。方法：经股静脉或颈内静脉建立血管通路，应用Prisma血液净化机，对68例PICU危重患儿进行28次血浆置换治疗。患者病种分别为脓毒症合并多脏器功能不全、急性肝功能衰竭、肾移植后急性排斥反应，溶血尿毒综合征、格林－巴利综合征、狼疮性肾炎，所有病例均存在2-5个脏器功能衰竭。结果：91.18%获得满意疗效，有两例出现不良反应。结论：血浆置换可以广泛应用于儿童肾脏、神经、血液等多系统疾病中，为危重症救治提供了一种安全有效的治疗或辅助治疗方法。
【关键词】血浆置换；儿科；危重症
前言：血浆置换PE系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出、弃去患者的异常血浆后将血浆的有形成分以及所补充的置换液回输体内，从而达到清除体内致病因子、治疗疾病的目的。血浆置换疗法在临床上应用范围十分广泛，涉及到肾脏、神经、血液以及其他多个系统的多种疾病，尤其对难治性、危重症的救治作用突出。儿童作为一个特殊群体，目前血浆置换疗法的应用尚不普遍，很多医院由于对设备、参数以及并发症等了解不够，无法进行有效的血浆置换疗法，造成很多危重症患儿在疾病发生后只能选择转院或者等待死亡。随着ＰＥ技术的日益成熟及国内PICU的发展，目前，ＰＥ逐渐应用于小儿危重症的治疗。我院重症监护室于2014年2月至2016年2月对68例PICU住院危重病例进行了血浆置换治疗，疗效如下[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析应用血浆置换疗法的68例儿童危重病的病历资料，其中男30例，女38例；年龄10个月-9.8岁，平均5.3岁。疾病类型可分为急性中毒6例，有机磷农药中毒8例，蛇咬伤3例，毒蕈中毒5例，肾病综合征6例，血液高黏滞综合征5例，重症肌无力8例，格林－巴利综合征6例，输血后过敏性紫瘢5例，家族性高胆固醇血症7例，难治性进行性红斑狼疮3例，免疫复合性进行性脉管炎2例，急性肝功能衰竭2例，急性脓毒症1例以及急性溶血尿毒综合征1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患儿均表现出不同程度的脏器功能不全，均符合血浆置换疗法的指征，包括：（1）具有2个以上脏器功能受损；（2）经过早期积极对症和综合治疗后，患儿临床症状以及脏器功能未见好转；（3）患儿病情进展迅速，按照儿童危重症病例评分标准，平均分为 59-83分。
1.2 方法
全血浆置换所用仪器分别为瑞典金宝公司的Prisma 和日本旭化成公司生产的 Plasauto iQ21血液净化系统；Prisma 采用 TPE-2000 血浆分离器，有效膜面积 0.35 m2，血液预冲容积（41±4）ml；Plasauto iQ21 采用 Cascadeflo OP-02W 血浆分离器，有效膜面积 0.2 m2，血液预冲容积25ml。双重血浆置换所用仪器为 Plasauto iQ21 血液净化系统，采用 Cascadeflo OP-5W 血浆分离器及 EC-20 血浆成分分离器。
抗凝剂为血液保存液（枸橼酸钠）与全血1：16的比例配制。采血速度30-50ml/min，血浆分离速度20ml／min，血浆采集量每次为250ml。血浆采集同时由预置静脉通道同步输入置换液，通常前１／３用生理盐水，后２／３用新鲜冰冻血浆。每置换血液100ml予以10％葡萄糖酸钙１ml补充。每次采集量30-50ml／kg，每日１次，每次2-3ｈ。
血浆置换前的准备：告知患儿家属血浆置换的目的及操作流程、患儿可能发生的风险及医务人员会采取的抢救措施；简易血浆置换设备简单，只需血浆采集机，严格无菌操作，在床旁就可完成；建立理想的血管通路、保证足够的血流量是血浆置换顺利进行的先决条件。血浆置换中的护理：治疗过程中保持内置管路与体外循环管路的衔接紧密；严密观察患儿神志、全身情况及反应，持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，警惕不良反应发生；血浆置换结束后患儿保持安静，注意保暖，持续监测生命体征及出血征象。
观察指标：对患儿的生命体征和生化指标进行比较分析。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用配对t检验。以 P＜0.05 为差异有统计学意义[2]。
2 结果
本研究中，各项生化指标、血ＢＵＮ、Ｃｒ、肝功能、心酶谱均有所改善，心率、呼吸、经皮血氧饱和度较置换前明显好转，经血浆置换91.18%满意疗效，大多数患者在血浆置换2-3天时即有症状减轻疗效，病情逐渐好转。有5例患者出现复发现象，给予新鲜冰冻血浆输注，即能控制病情发展。2例出现不良反应，1例在置换术中2次出现心慌、恶心、头昏、面色苍白，子以减慢置换血浆速度后缓解；1例在置换后出现发热、全身弥漫性小丘疹、小水疤，子抗组织胺药物口服后好转。
3 讨论
PE作为一种特殊的支持和治疗方法，在儿科危重症疾病的救治中有其自身应用指征和适应证。PE 的治疗机制可能包括：清除致病因子，血浆置换能清除 CRRT 所不能清除的致病因子，包括自身抗体、循环免疫复合物、补体活化产物等；排除异常血浆成分，如细胞因子、炎症介质等；补充血浆因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及其他重要的生物活性因子；免疫调节作用，去除细胞及体液免疫的抑制因子，暂时恢复免疫功能，促进 T 细胞亚群恢复正常比例。
2007年6月美国血液净化协会（AACASC）在借鉴美国医药协会（AMA）关于 PE 治疗的有关疾病分类的同时，结合最新临床数据再次进行综合评估，详细总结了 PE 的适应证，并继续将其有关疾病分为4类：I 类是TPE的首选疗法；Ⅱ类是当首选疗法失败或者不能耐受时，TPE 作为次选疗法；Ⅲ类是使用 TPe依据的是不充分或存在相反观点的报道；Ⅳ类是对照实验中发现有不良反应，或有不良反应的个案报道[3]。
血浆置换技术采用血浆置换中最基本的血浆分离法原理，快速清除致病因子、异常血浆成分、调节免疫等，对危重症患儿的治疗起到重要的作用，有非常广阔的应用前景。而护理人员在置换前做到充分的准备、置换过程中密切监护和不良反应的控制、置换后血管通路良好的维护等，是保证血浆置换顺利开展、保证患儿安全的关键，对于小儿血液净化技术发展的前景有着深远的意义。
参考文献：
[1] 刘小梅，沈颖，孟群. 血浆置换治疗在儿科危重患者抢救中的经验[J]. 中国血液净化，2008，7（12）：661-663.
[2] 陈玉琴. 26例重症肝炎患者进行血浆置换治疗的护理[J]. 当代护士：专科版旬刊，2016（1）：108-109.
论文作者:汪莹
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期
论文发表时间:2016/9/27
标签：血浆论文; 患儿论文; 血液论文; 因子论文; 疗法论文; 脏器论文; 危重症论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期论文;