衡阳市中心医院脊柱关节外科 421001
摘要：目的：回顾性分析36例胸腰椎爆裂性骨折并硬脊膜撕裂的手术处理策略。方法：2010年7月—2013年6月，36例爆裂性性胸腰椎骨折患者，其中男28例，女8例，均在全麻下经后路去椎板减压、椎弓根螺钉固定并后外侧植骨融合术，术中直接缝合硬脊膜22例，取腰背筋膜修补12例，未缝合2例。结果：所有患者均顺利完成手术，术后所有患者均有不同程度的脑脊液漏，20例病人术后一周内顺利拔管，14例病人术后行硬膜下腔置管引流，2例患者拔管后2周出现切口深部脑脊液囊肿。结论：胸腰椎爆裂性骨折多合并硬脊膜撕裂，后路手术治疗中直接缝合或修补硬脊膜疗效满意。
关键词：胸腰椎爆裂性骨折；硬脊膜撕裂；手术治疗
胸腰椎爆裂性骨折是临床中一种常见的脊柱骨折类型，患者多合并严重的脊髓或神经功能损伤，同时爆裂的椎体骨块或后柱的椎板及关节突骨折多会造成硬脊膜破损[1]，引起脑脊液漏，甚至术后切口感染和颅内感染，严重影响手术疗效。本文就该类创伤的治疗做一回顾性分析，旨在总结该类疾病的相关治疗经验。
1 资料与方法
1．1 临床资料
2010—2013年本科室收治了36例胸腰椎爆裂性椎体骨折患者，男28例，女8例；年龄25-55岁，平均36.8岁；其中腰1椎体8例，腰2椎体6例，腰3椎体3例，胸12椎体9例，胸11椎体7例，胸10椎体3例，所有患者术前常规行脊柱正侧位x线片、CT、MRI检查，明确骨折类型，分析并预判有无硬脊膜损伤可能，根据预判制定手术方案。
1．2 手术方法
患者俯卧U型垫上，腹部完全悬空。术前定位，后路正中切口，暴露椎板，先完成椎弓根螺钉的植入，若术中未发现椎板或关节突骨折，即用连接棒固定一侧并适度撑开，帮助椎体后突骨块回位，以利于术中减压有操作空间，若术中发现椎板或关节突骨折，则先不行撑开，直接从相邻椎体的正常椎管空间向病椎椎管减压会师。完成减压后，再行撑开病椎，仔细探查硬脊膜损伤情况，明确硬脊膜损伤的部位及程度，冲洗破裂口后用脑棉片覆盖，分别予以直接缝合或取腰背筋膜修补。术后放置切口引流管。2例患者未探查到硬脊膜明显破裂，但术后切口引流出脑脊液。
1．3 术后处理
术后予以心电监护、吸氧、等常规治疗，并抬高床尾，患者去枕平卧，密切观察患者的下肢感觉运动及切口引流液的颜色和引流量，引流液清亮，引流量在50-100Ml即可拔管，拔管后加压并用腰围固定，3天后逐渐放低床尾。
2 结 果
36例患者均顺利完成手术，手术时间平均2.5h，术中平均出血600mL，12例硬脊膜撕裂修补患者，术后3-5天内均因脑脊液引流量大而于床旁行低位硬膜下腔置管引流术。22例直接缝合患者中20例于术后一周内顺利拔管，2例患者于拔管后2周内神经功能加重，经CT检查发现切口深部脑脊液囊肿压迫脊髓，再次硬膜下腔置管引流，并在B超定位下穿刺抽液并加压包扎，术后再次取头低脚高体位，经处理后2周拔管痊愈。
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3 讨 论
3.1 胸腰椎爆裂性骨折损伤硬脊膜的机制
据文献报道胸腰椎爆裂性骨折损伤硬脊膜的发生率约为18%-64%[2]，但其发生的确切机制尚不十分明确，我们分析其原因大致有两种情况，其一：脊柱受到曲屈位受到垂直压缩暴力时，常常造成椎体后壁爆裂并脊椎后突畸形，爆裂骨块向后移位挤压硬脊膜直接造成硬脊膜破裂，或者受伤当时存在硬脊膜挤压，在就医过程中胸腰椎未采取妥善制动措施，使得爆裂骨块进一步移位，骨折块棱角划破硬脊膜。其二：脊柱在过伸位合并垂直压缩暴力时，使得由椎板、椎弓根、及椎体组成的环破裂，导致小关节突及椎板骨折，形成由小关节—椎弓根—椎体组成的复合体骨折块，神经根由于受到骨折块外向力量的牵拉，使硬脊膜发生纵向撕裂[3]。Cammisa[4]认为存在额外的能量引起此类损伤，此能量又引起严重的软组织损伤导致硬脊膜撕裂。
3.2 胸腰椎爆裂性骨折并硬脊膜撕裂的手术策略
胸腰椎爆裂性骨折的手术方式常规有前路、后路及前后路联合手术，采用何种手术方式应根据骨折的类型、损伤的节断以及患者的年龄、身体状况而定。然而，对于此类骨折，无论采取何种手术方式，术前均应该考虑硬脊膜损伤引起术后脑脊液漏的可能。尤其是合并三柱骨折的患者，硬脊膜撕裂引起脑脊液漏的几率更大，一旦处理不妥当，可能造成灾难性后果。因此术前仔细阅片，设定手术方案就显得尤为重要，笔者认为，若临床上发现爆裂性骨折合并脊柱后突畸形或者椎体爆裂合并后方结构骨折，要充分考虑硬脊膜撕裂，选择手术方式宜以一期后路手术或者单纯后路手术，其原因有如下几点：1、术中发现硬脊膜撕裂多在侧后方或后方，选择后路手术有利于硬脊膜的直接缝合或修补；2、无论是直接缝合或修补硬脊膜，术后脑脊液漏肯定存在，拔除引流管后，硬脊膜的粘连需要一定的时间，比较前路手术而言，后路切口空间较小，有利于对硬脊膜漏口形成压力，从而促使其愈合。3、单纯前路手术修补硬脊膜，术后脑脊液的时间会维持很长时间，并发症的几率比后路更多，一旦脑脊液漏就会流广泛向胸腔或腹膜外，甚至造成弥散性感染，处理很棘手。术中减压也很有技巧，盲目切除椎板减压有时会加重硬脊膜的损伤，甚至损伤脊髓或者神经根。从这36例病人手术中，我们总结一些术中减压经验，若单纯前中柱爆裂骨折，置钉后就行一侧撑开，对侧由上下正常椎管结构开始，咬除该侧椎板及部分关节突，然后再操作减压另一侧，既可充分探查显露硬脊膜，又可以避免硬脊膜的再次损伤，若合并后柱骨折脱位，置钉后不能即行撑开，即行撑开势必会加重硬脊膜的损伤，手术减压应从正常椎间隙外侧开始，显露正常硬脊膜后，再沿显露硬脊膜外侧向椎管中央咬除椎板，小心清理碎骨片，以免损伤神经根及脊髓，减压并暴露清楚后，再行撑开复位骨折，然后修补硬脊膜，若硬脊膜破损规则，用6-0的无创缝合线直接缝合，若硬脊膜撕裂广泛不规则，术中需要先修剪硬脊膜边缘，设计腰背筋膜补片的大小，再行缝合。
3.2 胸腰椎爆裂性骨折并硬脊膜撕裂的术后处理
胸腰椎爆裂性骨折并硬脊膜撕裂术后脑脊液漏不可避免，术中缝合或修补损伤硬脊膜能有效减少脑脊液漏的量和时间，因为术后脑脊液可能引起切口感染、颅内感染和切口深部的脑脊液囊肿，长时间脑脊液漏还会引起切口不愈合，直接影响手术疗效，因此术后处理措施也极为关键。我们对待此类患者，术后一般做如下处理：1、抬高床尾，取头低脚高位，缓解脑脊液对破损硬脊膜的压力；2、口服减少脑脊液生成的药物；3、对术中撕裂严重的患者，术后即行硬脊膜下腔置管分流术；4、严格把握拔管指征及拔管时间，拔管后不可立即恢复患者的体位，要逐步放低床尾；5、抗生素使用时间适当延长。
参考文献：
[1]Lee YK，Jang S，Lee HJ，et a1．Mortality after vertebral fracture in Korea：analysis of the NationaI Claim Registry．Osteoporos Int．2012：23（7）：1859-1865.
[2]Poly DW．Jr，Meter．JJ，Brueckn R，eta1．The effect Of intraoperative blood loss serum oefazolin leves in patients undergoing instruemted spinal fusion：a prospective，controlled study.spine[J].2014，21：
2363-2367．
[3]张林林，杨惠林，姜为民，等．短节段固定联合椎体成形术治疗胸腰椎段爆裂性骨折[J]．中国脊柱脊髓杂志，2O11，21（2）：161-163．
[4]Cammisa FP，Eismont FJ，Green BA.Dural Lacetacion Occurring With burst Fracture and ossociated laminar Fracture，JBone Jiont Surg（AM），2007：71A 1044.
作者简介：汪向东，男，（1973-），副主任医师，研究方向：脊柱关节外科。
论文作者:汪向东,钱军,陈威
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/25
标签：脑脊液论文; 术后论文; 腰椎论文; 手术论文; 患者论文; 损伤论文; 切口论文; 《健康世界》2015年18期论文;