龚金玲 孙 思 龚思铭 卓忠雄
第三军医大学第二附属医院超声诊断科 重庆 400037
【摘 要】目的：探讨超声引导下进行胆管置管临床应用的有效性和安全性。方法：对30例经临床及影像学证实确诊为梗阻性黄疸型疾病患者，使用超声引导下胆管置管术。结果：30例患者在超声引导下胆管置管手术后，均获得成功，症状发生明显改善，30例中均未发现有并发症。结论：超声引导下胆管置管手术的创口损伤小、靶向性强、对病患的症状可以得到有效的控制，此手术方法是良好的治疗胆管疾病的手术方法且安全、有效。
【关键词】超声；胆管置管；胆管性疾病
【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0246-02
The clinical application of ultrasound-guided biliary tube
GONG Jin-Ling SUN Si GONG Si-Ming ZHUO Zhong-Xiong
Department of Ultrasound, Xinqiao hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400037, China
【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided biliary pipe in clinical application. Method：In 30 patients with clinical and imaging confirmed diagnosed with obstructive jaundice disease, the use of ultrasound guided catheter bile duct operation. Reults：30 patients under the guidance of ultrasound after bile duct operation, all were successful, the symptoms imprved significantly, 30 cases were not found to have complications. Conclusion：Ultrasound guided bile duct injury are small operation wound, strong targeting, can be effectivly controled on patient symptoms, the operation method is a good treatment of bile duct diseases and safe, effective operation method.
【Key words】 Ultrasound; bile duct; bile duct diseases
胆管疾病中以恶性梗阻性黄疸最为多见，引起的发病的主要原因是恶性肿瘤对胆管造成的侵犯和压迫，其是肿瘤晚期的一种临床表现，在对其治疗手段中以往多以外科手术治疗作为首选，然而对重度黄疸患者进行外科手术治疗，其死亡率会高达20%[1-3]。超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术(Percutaneous transhepatic bile duct，PTCD)因其操作简单、对患者机体的损伤小、并发症少以及效果良好等优势逐步得到患者的青睐以及患者的良好的良好反映，成为治疗胆管疾病的一种极为有效的方法，此种手术方法可以对胆管的梗阻，肝功能的改善，以及对患者生命和生存质量的提高均有着积极的意义[4、5]。
1 临床资料与治疗方法
1.1 临床资料 选取我院2014年9月至2015年4月收治的30例，经临床及影像学证实确诊为梗阻性黄疸型疾病患者，男性12例，女性18例，年龄跨度为45～81岁。所有30例患者均便显出重度黄疸症状，经过血液检测30例患者的总胆红素明显增高，经过超声检查发现肝内胆管增长明显，均大于5mm。
1.2 检测仪器 使用日立阿洛卡二郎神超声诊断仪，穿刺探头为槽沟式，频率控制在3.5MHz，穿刺槽内有3个方向的针孔，角度分别为0°、15°、30°。选用18G的PTC针，长度为20cm。选用7F-18F“J”型导管作为引流管。
1.3 治疗方法 在手术前对所有患者进行血常规、以及检测各位患者的凝血时间。凝血酶原时间延长至正常对照的1倍以上，血小板低于30×109/L，有严重出血倾向者，应暂停穿刺引流。首先对肝脏使用二维超声探测检查，掌握和确定胆管梗阻的部位以及了解胆管扩张的程度，在需要时，使用彩色多普勒血流成像（CDFI）对靶区以及周围血管情况和相互关系进行观察，从而确认患者合适的体位以及进行穿刺的途径和进针的角度以及深度。手术过程中，患者取仰卧位或者左侧卧位，通过超声检查将穿刺路径确认好后，使用局部消毒铺洞巾，使用2%的利多卡因5ml对患者进行局部麻醉，待患者麻醉后，将PTC穿刺针通过之前选择好的路径进入胆管，待进入胆管后将针芯取出，见胆汁流出或者抽出，立即将导丝送至梗阻部位，固定导丝，退出PTC穿刺针及超声探头。此时在导丝周围用手术刀切一小口，改用7-8F扩张冠，通过导丝插入皮肤及皮下组织，待皮下组织扩张开后，将扩张冠拔出，引流管在导丝的介导下置入胆管将内，此时，一定要确认进针深度及进针的方向，待确认引流管进入胆管后，再将导丝拔出，将引流管固定于皮肤上。见图1至图4
图2超声引导下导丝进入扩张的胆管内
在术后卧床休息24小时，每2小时观察血压和脉搏一次。注意引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征。肌肉注射抗生素和维生素K 2～3次/天。记录胆汁引流量，引流量突然减少或外引流量低于100ml／24小时，说明有堵塞，应造影了解导管通畅情况。
2 结果
在本次研究的30例使用超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术，均获得的成功，其中一次性穿刺成功者有26例，占到了总数的86%。所有患者均未发生胆汁性腹膜炎、腹腔内大出血、胆汁漏、败血症、胆管出血、各系脓肿等并发症。
在术后所有30例患者的病情均获得好转，血清总胆红素较术前均明显下降。患者血清中总胆红素水平：治疗前30例平均胆红素为220μmol/L；进行超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术后2周之内胆红素的平均水平下降至89.7μmol/L；经超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术后每日患者胆汁引流量均大于300ml。因此，超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术可以对临床梗阻性黄疸的症状的缓解有着极大的作用。
3 讨论
胆总管下端癌、肝门部胆管癌、胰头癌和壶腹部癌等疾病是引发恶性阻塞性黄疸疾病的原因，然而这些肿瘤被发现时即已经处于晚期，同时这些发病部位有较为复杂的解剖结构，并且外科手术治疗的手术创伤较大，因此对其进行根治性外科手术的可能性较低，同时阻塞性黄疸患者使用外科手术治疗的术后并发症以及并发症所带来的死亡率也较高。保守治疗成为其首选，1969年，Kaude等报道了经皮经肝穿刺行胆汁引流获得成功。1974年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。伴随着高分辨力实时超声仪的应用和导管技术发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以在不依赖于胆管X线造影先决条件下直接完成。从而使该技术变得更加简便、安全、实用[6-9]。
超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术具有靶向性精确、对患者机体的创伤小、手术成功率高、手术过程中操作简单、疗效显著实用，由于此等优势被患者以及外科医生接受。同时对不具备或者不能进行外科手术的患者，可以延长患者阻塞性黄疸患者的生存时间也可以为换的二期手术创造机会，有鉴于此，此种手术治疗方式成为目前治疗恶性阻塞性换单姑息性疗法的理想选择。在本次研究，我们获得了以下几点提示。
3.1 对穿刺路径的选择
选择扩张达到5mm以上的胆管作为靶向胆管进行治疗，选择此类胆管可以提高一次穿刺的成功率；在进行穿刺的过程中需要对穿刺针进入胆管的角度进行控制，与胆管之间的夹角不宜过大，需要保持在30°左右，角度过大会造成胆管壁的破损而发生胆漏现象。若第一次穿刺未成功，则需要选择不同的位点进行第二次穿刺。此外，在进行穿刺时，需提醒患者配合屏气。
3.2 导管引流的护理
对超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术后的护理，对患者预后的效果也有只重要的影响[10、11]。在引流过程中注意事项有：导管的护理、适当的更换导管的大小以及调整导管的位置以便胆汁的流出。
3.3 对并发症的观察
虽然使用超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术的并发症发生的几率较低，但是依旧需要注意，出血和胆汁漏为此类手术常见的并发症[12]。出血：在手术后24小时内一般会发生出血，其发生机率为8%～16%。此类并发症可以通过手术中及时的止血。以及术前术后使用预防和控制出血的维生素K1等方法来降低，发生出血的机率。在术后的两天内对引流物的观察最为重要，一旦出现出血的并发症应立即给予治疗。胆汁漏：其发生率为30%～40%。大多是由于手术中穿破胆管而引起。而在本次研究中，未发现此类现象，可能是由于我们借助超声引导使得在穿刺过程中避开了大血管，从而降低了对血管的损伤所致，且术后观察此类症状很快消失。
总之，基于本次研究结果显示，超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管手术是一种对治疗胆管性疾病有效且安全的治疗方案。
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论文作者:龚金玲,孙思,龚思铭,卓忠雄
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/3
标签：胆管论文; 超声论文; 患者论文; 黄疸论文; 手术论文; 并发症论文; 胆汁论文; 《中医学报》2015年8月论文;