（中国人民解放军65585部队卫生队 辽宁大连 116104）
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC)治疗胆囊颈管结石嵌顿的临床疗效。方法:回顾分析2013年1月～2016年1月收治的46例胆囊颈部结石并嵌顿行腹腔镜胆囊切除术病例的临床资料，总结处理胆囊结石嵌顿的对策和技巧。结果：38例成功，中转开腹4例，其中胆囊三角“胼胝样”粘连3例，Mirrizzi综合征1例。中转开腹行胆囊切除+腹腔引流术；无严重并发症发生。结论：腹腔镜手术治疗胆囊颈、胆囊管结石嵌顿是安全可行的，与开腹手术相比有损伤小、恢复快等优势，疗效显著,值得推广应用。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆囊管结石嵌顿；疗效
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0067-02
腹腔镜胆囊切除术(Iaparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小、痛苦轻、恢复快的特点，相比于传统开腹胆囊切除术,该术式无腹部大瘢痕,被患者所广泛接受，LC目前已成为临床治疗良性胆囊疾病的首选术式[1]。但由于胆囊颈管结石嵌顿具有局部解剖关系不清的特点,导致手术难度大大增加,若处理不当，术后易出现并发症，再手术率增加，加重患者痛苦和经济负担。如何正确处理胆囊颈、胆囊管结石嵌顿是一个值得重视的问题。选择2013年1月～2016年1月共完成并发有胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的LC手术46例，取得满意疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组46例择期行LC术患者，全组病例均表现为反复发作的右上腹疼痛，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒、发热、恶心、呕吐等。其中男34例，女12例，年龄26～75岁，平均年龄36.8岁；急性胆囊炎15例，慢性胆囊炎25例，萎缩性结石性胆囊炎4例，胆囊坏疽2例。术前经B超诊断为胆囊管结石或结石嵌顿者32例，未报告胆囊管结石或结石嵌顿14例。
1.2治疗时机
胆囊颈、胆囊管结石嵌顿病变进展较快，易导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎等严重并发症，一经确诊保守治疗效果差，如无手术禁忌证，一律于48h内急诊手术。
1.3手术方法
气管插管全身麻醉，常规4孔法操作。分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角。探查发现胆囊三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”无法分离，在胆囊前壁切开胆囊，取出结石，胆囊腔内直视下寻找胆囊管内口，清除颈管部结石，见新鲜胆汁流出或行胆管造影显示无异常后，用可吸收线8字或荷包缝合胆囊管内口，横断胆囊颈部，胆囊后壁深陷肝内的或剥除时出血严重无明显界限的距胆囊床肝缘3mm处将胆囊体底部切除，保留胆囊后壁，将残余粘膜电灼灭活，无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无渗血、胆漏、脏器损伤，如胆囊管结石距胆总管>3mm，则在结石胆总管侧钳夹切断胆囊管后连同胆囊管结石一起切除；如胆囊管结石嵌顿于距胆总管<3mm处，则在结石最大径处横向剪开胆囊管直径的1/2，并向胆囊侧纵行剪开形成“T”形切口，挤出结石，放入标本袋。行此操作时应预防结石不慎掉入胆总管内。本组病例结石均未掉入胆总管。若胆囊三角呈“冰冻样”或“胼胝样”粘连，经精细解剖仍不能清晰辨认时，应果断中转开腹。本组病例中4例因此中转开腹。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若术中发现胆囊床渗血明显，应放置腹腔引流管。
2.结果
本组38例成功，中转开腹4例，其中胆囊三角“胼胝样”粘连3例，Mirrizzi综合征1例。全组术后无胆瘘及腹腔内出血等并发症，无手术死亡。所有病例经临床和病理诊断并治愈出院。手术时间40～130min，平均60min。患者住院时间4～7天，平均5天。切口均一期愈合，无感染发生。46例随访6个月～2年，无明显并发症发生，B超检查也未发现因残留部分胆囊而引发的残留结石或小胆囊。
3.讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术的适应症和可行性
对于胆囊三角区水肿粘连重无明显界限的，常需中转开腹。但开腹并不能提供比腔镜下更为清晰的视野和解剖结构，其真正的意义只是让手术者换了一个自己更为熟悉的手术方式[2]。随着腹腔镜手术技术的进步，腔镜下完成胆囊大部切除术完全是可行的。特别对于耐受能力较差的患者，缩短手术时间、减少术中出血量显得尤为重要。
3.2 手术操作要点
（1）对于胆囊三角致密粘连的，此时在胆囊体部纵行切开胆囊前壁，直视下取出结石，胆囊结石取尽后，应有新鲜胆汁流出，从胆囊内腔找到胆囊管内口，可准确辨认处理胆囊管。（2）胆囊内口确定后，沿胆囊壶腹部横断胆囊体，紧贴胆囊壁夹闭进入胆囊血管的方法，可有效防止在勉强分离胆囊动脉时造成的不可控制的出血。（3）急慢性胆囊炎症患者保留胆囊后壁，残留在胆囊床上的胆囊后壁粘膜予以彻底的电凝烧灼，可完全与胆囊床全部切除的术式媲美[3]。（4）术中均需放置引流，以便及时引流术后渗液，还可方便观察有无活动性出血及胆漏。⑤胆囊大部切除术因不能完整的切除胆囊，对残留胆囊壁组织行术中冰冻切片检查排除有无癌变应视为常规[2]。（5）胆囊颈部结石急性嵌顿时Calot三角区主要表现为充血、水肿、组织增厚，但纤维结缔组织增生并不多，用腹腔镜吸引器头紧贴胆囊壶腹边推、边分离、边吸引，容易解剖出胆囊管和胆囊动脉。笔者体会用吸引器钝性分离较之其他方法出血少、视野更清晰，也不容易损伤肝外胆管和胆囊动脉。由于结石嵌顿，胆囊压力较高，并不求分离较长的胆囊管，一般只需分离出0.5ml长的胆囊管或足够上1～2枚钛夹的胆囊管即可。由于结石嵌顿于胆囊颈部，有时要游离足够长的胆囊管比较困难，此时胆囊一侧可不上钛夹，在结石与钛夹之间剪断胆囊管。
3.3 并发症
胆管损伤是LC最严重的并发症之一。故对Calot三角解剖结构不清者宜中转开腹。本组中转开腹4例，胆囊三角“胼胝样”粘连3例，Mirrizzi综合征1例。根据笔者的经验和文献报道[3-4]，急性胆囊炎发病48h内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，Calot三角解剖清晰，胆囊壁与肝床界清，LC操作较慢性胆囊炎为易。保守治疗后再行LC因胆囊炎反复发作，胆囊壁与周围组织的粘连由疏松粘连转变为致密的瘢痕粘连，Calot三角解剖结构也发生改变，增加了手术操作的难度，术后并发症和中转开腹率也明显增加[5]。笔者认为对胆囊颈部结石嵌顿发病在48h内、胆囊周围粘连不致密、Calot三角易解剖者可行。另外，胆囊穿刺抽出脓性胆汁、术中腹腔污染严重、术后可能发生胆瘘和出血者宜放置腹腔引流管，以策安全。
【参考文献】
[1]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：160-165.
[2]沈亦钰，曹浩强，周鸿鲲.Ⅰ型Mirizzi综合征的腹腔镜治疗[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(1)：41.
[3]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23：322-323.
[4]Russell JC，Walsh SL，Manic AS，et a1.Bile ductinjuries 1989-1993A statewide experience.Arch Surg，1996，131：382-388.
[5]宋旭光.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈管结石嵌顿53例效果观察[J],山东医药,2010,30:56-58.
论文作者:张军
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
标签：胆囊论文; 结石论文; 手术论文; 胆囊炎论文; 腹腔镜论文; 并发症论文; 转开论文; 《心理医生》2015年21期供稿论文;