上海市嘉定区中医医院 上海 201899
关键词：蠲痹汤；痛风；内外合治
加味蠲痹汤为上海嘉定区中医医院副主任医师蔡浙毅副教授根据二十余年临床经验，在古方《蠲痹汤》的基础上加减化裁，结合现代中药药理学临床研究，精心配伍而成。此方用于治疗高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎、严重者是关节畸形及功能障碍，肾结石后期并发肾衰，动脉硬化，冠心病，脑血管意外。余师从蔡教授近两年，两年来本方先后加减先后治疗痛风数十例，疗效颇为满意，先将2014年以来保存的该方治疗痛风12例报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 12例均为男性，年龄27-71岁，平均45岁。本组12例均符合1997年美国风湿病学会（ARA）提出的痛风诊断标准[1]。病程1年以下7例，1-2年3例，2年以上者2例。
1.2治疗方法 基本方：该方以独活、土茯苓、绵萆薢为君药，秦艽、防己、桑枝、山慈菇、蚕砂为臣，佐以丝瓜络、透骨草、千年健、海风藤、当归、川芎、广木香，生甘草调和诸药。有红肿疼痛加稀敛草，徐长卿，地龙，全蝎，蜈蚣，延胡索，五灵脂；关节疼痛加：石菖蒲，车前子，苍术，僵蚕；血瘀加丹皮，赤芍；散瘀消肿：三妙丸，六轴子，闹羊化；浮肿加白芥子，僵蚕，象贝，海蛤壳，牛胆星；痰瘀深入骨髓、结节加穿山甲，蜂房，骨碎补，肉苁蓉。辨明寒热 寒性药物：寒水石，知母，虎杖，忍冬藤；热性药物：川乌，草乌，附子，桂枝。服法：每日1剂，煎取400ml，分早晚2次口服。药渣加温水后于患处浸泡，每天20分钟，一般以1周为1疗程。
1.3治疗结果 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]评定疗效。显效（疼痛消失，尿酸下降）8例；好转（疼痛减轻，尿酸不变）4例；无效（疼痛持续，尿酸不变），总有效率达100%。疗程最短者1剂即显效，疗程最长者1年无疼痛发作，痛风石消失，肾功能明显改善。
1.4病案举例：夏某某，男，61岁，已婚，保安。2015年6月19日就诊。有痛风、高血压病、高脂血症病史10余年，血压130/95mmHg，查尿酸600.5umol/L，甘油三酯6.83mmol/L。近日由于饮食高粱厚味后出现右足第一跖趾关节、左手关节红肿疼痛，胃纳可，形体肥胖，苔白腻，脉弦。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中医诊断为痛风病，证属：痰浊阻滞夹有血瘀证，治拟化痰活血，泄浊化瘀，处方：独活10g 绵萆薢30g 土茯苓20g 秦艽10g 汉防己10g 桑枝30g 山慈菇10g 蚕砂包10g 丝瓜络10g 络石藤10g 海风藤10g 稀敛草10g 透骨草10g 千年健10g 接骨木10g 黄柏10g 泽泻10g 甘草5g 药渣加温水后于患处浸泡，每天20分钟，服用1周后关节疼痛消失，加广郁金15g 威灵仙15g 虎杖15g 服用2周出现口干，腰酸，无关节疼痛，加北沙参24g 川石斛30g 川牛膝12g 此后该方加减持续服用3月，关节疼痛未再发作，复查尿酸419umol/L。
2体会
痛风是因饮食失宜，脾肾不足，外邪痹阻，痰瘀沉积于关节周围，以第一跖趾关节、足背、足跟、踝、指、腕等小关节红肿剧痛反复发作，关节畸形，形成“痛风石”为主要表现的肢体痹病类疾病。痛风病人随着年龄增加而增多，大多有阳性家族史。病人多身体肥胖，平日多饮酒，内经有云：“高粱厚味，足生大疔。关节炎发病多发于四肢末梢，日久见痛风，伴石淋，中医为“关格、癃闭”。痛风的中医病因病理：浊毒瘀滞，治则：分清泌浊，活血化瘀，行气导滞。病机：脾肾分清泌浊，代谢失常，脾失健运，升清降浊无极，肾失气化，分清泌浊失司。浊毒内生，滞留血中，受血散播，痛风性关节炎。痛风病位在脾肾两脏，浊毒生于内，先天禀赋不足，脏气衰竭，食高粱厚味，清浊代谢紊乱最为突出。方中独活：味辛、苦，性微温。入肾，膀胱经，功效：祛风除湿，通痹止痛。土茯苓：味甘、淡，性平。入肝、胃经，功效：清热解毒。土茯苓始载于《名医别录》，具有除湿、解毒、利关节的功效。吴丽明等[3]从土茯苓中提取的落新妇甙，能明显增加大白鼠的排尿总量，且有剂量一反应关系，给药后1小时能增加尿Na排出量，但对尿K的排出无影响。落新妇甙还能明显提高小鼠的热板痛阀值，对冰乙酸引起的内脏躯体疼痛有明显的镇痛作用。绵萆薢：味苦性平，功效：利水，祛风，利湿。入肾，胃经。
随着人们饮食结构和生活习惯的改变，饮食正越来越多地诱发痛风的发作，如进食大量含嘌呤和核酸的食物等。另外，饮酒、受寒、过度疲劳、精神紧张等都易诱发此病。第一，痛风病人应避免高嘌呤饮食，包括动物的胰、肝、脑、肾等内脏和沙丁鱼。肉、禽、鱼、贝壳类含嘌呤也较高，食物也应加以限制。蛋白质应以植物蛋白为主。鼓励多进食水果、蔬菜、豆类及奶制品，同时要尽量多饮水，使每日尿量保持在2000ml以上，促使尿酸排出体外。其次，也是很关键的一点便是痛风病人一定要严格戒酒，尤其是啤酒，戒酒对他们来说是件困难的事，所以见病情稍微好转，便又开始喝酒，认为少喝一点不会有什么事。这是非常不可取的，因为酒类尤其是啤酒，含有大量的嘌呤，会促使尿酸的生成，同时酒精在体内代谢产生乳酸，会减少尿酸的排泄，加重病情，或导致病情反反复复。因此，对痛风病人，一定要强调终身戒酒。
目前对痛风只能控制症状，无法根治。病人在治疗时一定要有决心并持之以恒，切不要因症状好转便擅自停药或又去喝酒。只要通过合理的药物治疗和长期耐心的饮食调节，多饮水，注意局部保暖，一定能取得满意的治疗效果。
参考文献：
[1]于盂学．现代风湿性痰病诊疗手册北京：中国协和医科大学出版社，2000.362—363.
[2]国家中医药管理局．中层病证诊断疗效标准南京：南京大学出版社，1994．45.
[3]吴丽明，张敏.土茯苓中落新妇甙的利尿和镇痛作用[J].中药材1995；18（12）：627一630.
通讯作者：蔡浙毅 嘉定区中医医院第三期中医工作室导师 副主任医师
论文作者:周迪,李姗珊,张瑞,蔡浙毅（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/1
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