（泉州市中医院，妇科，362000）
基金项目：泉州市科技计划项目（2015Z49）
摘要 目的：观察加味滋肾汤联合雌孕激素预防肾虚血瘀型宫腔粘连术后再粘连的临床疗效。方法：60例肾虚血瘀型宫腔粘连的患者在行宫腔镜宫腔粘连分离术后，即随机分为观察组与对照组，观察组采用中西结合方法治疗，对照组仅采用雌孕激素人工周期治疗。2组均观察治疗3个周期后比较子宫内膜厚度、宫腔粘连（IUA）评分、月经量改善情况，此外还比较前后内膜TGF-ß1的情况。结果：2组治疗后IUA评分均较治疗前明显降低（p<0.01），子宫内膜明显增厚（p<0.01），其中IUA评分观察组改善程度优于对照组（p<0.05）；治疗后观察组月经量改善情况明显优于对照组（p <0.05）；治疗后两组子宫内膜TGF- ß1的表达下降，其中观察组下降情况优于对照组（P<0.05）。结论：中西结合治疗方法在预防宫腔粘连术后再粘连方面有优势，有利于临床推广。
关键词 中西医结合 宫腔粘连 肾虚血瘀 宫腔粘连分离术后再粘连 宫腔粘连评分 子宫内膜 月经量
随着上环、取环、刮宫、人工流产等宫腔操作的增加，子宫内膜不断受到损伤，若内膜基底层受损，新生细胞更新受影响，可诱发宫壁相互粘连，进而引起宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）。宫腔粘连最早是由美国医生Joseph G Asherman于1948年提出的，它是指因各种原因造成子宫内膜损伤，引起宫腔壁相互粘连而出现的一系列临床病变，包括经行腹痛、闭经、月经过少或流产、不孕等症状。对于宫腔粘连，目前最常用的治疗方法为宫腔镜宫腔粘连分离术，术后予雌孕激素口服以修复内膜，此法对于轻-中度宫腔粘连患者疗效颇丰。但中-重度宫腔粘连患者，由于子宫内膜破坏程度深，损伤面积大，故宫腔镜粘连分离术后，在同样使用雌孕激素续贯治疗后，其再次粘连发生的机率极大。因此，如何预防术后宫腔再粘连，是目前临床研究的难点、重点、热点。本研究针对以上难点，观察在雌孕激素人工周期治疗的基础上加用加味滋肾汤加减预防IUA宫腔镜术后再粘连的临床疗效，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1诊断标准
1.1.1西医诊断标准 参照《妇产科学》[1]与《现代宫腔镜诊断治疗学》[2]拟定： ①有宫腔操作、妇科感染、反复自然流产、过期流产史；②临床表现：月经减少或过少、无月经；不孕；③宫腔镜检查：诊为宫腔粘连。
1.1.2宫腔粘连程度评定 ①轻：粘连菲薄或纤细，累及宫腔<1/4，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；②中：仅有粘连但无宫壁粘连，累及1/4-3/4宫腔，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；③重：宫壁粘连或粘连带肥厚，累及宫腔>3/4，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
1.1.3中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]与《中医妇科学》[4]拟定：①主症：月经量少，后期；或月经数月不行；腰膝酸软；少腹隐痛或刺痛。②次症：经色淡黯，质稀，夹有血块；面色黯淡，倦怠乏力，性欲减退，口干不欲饮，头晕耳鸣，肛门坠胀感，不孕或孕胎易堕。③舌脉：舌质淡黯或有瘀斑，苔少，脉沉细或细涩。具备2项或2项以上主症，1项或1项以上次症，结合舌、脉即可诊断。
1.2纳入标准： ①符合西医诊断标准及中医证候条件者；②同意参加本临床试验；③年龄18～45岁，女；④本试验前无治疗，或经治疗，但病情无明显改善，已放弃原治疗者；⑤体温正常者；⑥白带常规+BV菌无异常者。
1.3排除标准：①急性、亚急性生殖道炎症者；②肝、肾严重性疾病，造血系统疾病；③严重心肺功能不全者；④子宫及乳腺恶性肿瘤；⑤子宫屈度过大，或宫颈瘢痕；⑥对本试验药物已知成分过敏或过敏体质者；⑦近3个月内有子宫穿孔或子宫手术史者；⑧需长期使用抗凝药者；近3个月内用激素治疗者；⑨血FSH>40mIU/ml者；⑩术前3d有同房史者。
1.4 一般资料 符合纳入标准的60例病例均为2015年11月至2018.12月我院妇科门诊、病房及生殖医学门诊就诊的经宫腔镜确诊为宫腔粘连的患者，术后随机分为观察组与对照组，两组各30例。
1.5治疗方法
1.5.1基础治疗：两组患者均行宫腔镜下宫腔粘连分离术，并取少许内膜组织送病理检测TGF-β1。术后予预防感染治疗2天。
1.5.2对照组：术后当日口服戊酸雌二醇片2mg，日2次，共21d；最后7天加服黄体酮胶丸100mg，日2次；于撤血第3天开始第二周期用药，无撤血者停药7天后开始第二周期用药，连用3个周期。
1.5.3治疗组：术后西药服药法同对照组；但术后当天加用加味滋肾汤（熟地15g，枸杞15g，旱莲草20g，菟丝子10g，续断10g，黄精15g，丹参15g，鸡血藤15g，白术15g，当归6g，枳壳6g，香附10g，茯苓15g），全成分，日1剂，开水冲服，早晚2次，连服21d，于撤血第3天开始第二周期用药，无撤血者停药7天后开始第二周期用药，连用3个周期。
疗程：两组同时治疗3个周期，第3周期用药结束来院行测内膜，用药第3个周期月经干净后第3日返院复查宫腔镜，行宫腔粘连评定，取内膜测TGF-β1，同时随访月经量改变情况，进行相关疗效评定。
1.6 观察指标
1.6.1 一般项目 姓名、年龄、试验开始时间、完成时间、受试组别等
1.6.2 安全性观察指标 生命体征、血常规、尿常规、凝血功能 、肝肾功能有、心电图、乳腺彩超治疗前后各检查1次，不良事件及不良反应随时关注。
1.6.3 疗效观测指标 宫腔粘连情况的改变，月经量变化情况，子宫内膜厚度变化情况。
1.7 指标观察时间点
1.7.1 月经及腹痛情况 用药前、治疗结束后1月月经干净3天各随访记录1次。
1.7.2 宫腔镜检查评分 用药前（即宫腔镜术后）、疗程结束月经干净后3天进行探查。
1.7.3 内膜观察情况 用药前及治疗结束后于第1个月经周期第14天行阴道彩超检查，测定内膜厚厚度
1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》拟定。具体如下：痊愈：月经周期，经量、经色及经质恢复正常，无周期性少腹痛，宫腔无粘连；显效：月经周期大致恢复，经量稍少，经色及经质基本正常，偶有或无周期性少腹痛，宫腔基本无粘连；有效：闭经者月经来潮，月经过少，经量有所增加，经色及经质有所改善，周期性少腹痛有所改善，宫腔粘连有所改善；无效：闭经者仍无月经来潮，月经过少者经量无增加，周期性少腹痛无改善，宫腔粘连情况同术前，甚或加重。
1.9 统计方法 研究的统计分析采用SPSS 15.0统计分析软件进行算。计量资料采用“均数±标准差”进行统计描述，采用t检验或非参数检验。两组治疗前后的变化采用方差分析或秩和检验进行比较；计数资料采用Ｘ２检验；等级资料采用秩和检验。所有的统计检查均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 两组一般资料比较 年龄分布用t检验，两组差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。病程分布用X2检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1）
2.2两组治疗前后疗效比较 对照组痊愈2例，显效11效，有效12例，无效5例，总有效率为83.3%；治疗组痊愈4例，显效15效，有效9例，无效2例，总有效率为93.3%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
宫腔粘连可致月经量少，闭经，伴或不伴周期性下腹疼痛，继发不孕或反复流产等，这也是该病主要的临床表现。在中医学上无相应的病名，但根据其临床表现，可将其归属于“月经过少”、“闭经”、“不孕”等范畴。近年随宫腔操作的增加，其发病率不断上升，目前该病的主要治疗方法是在宫腔镜下分离粘连组织，术后口服雌激素等药物促进内膜再生。但手术分离粘连只是治疗成功的一半，因为术后再次IUA的发生率较高，故术后预防宫腔再次粘连是治疗成功的关键。在这方面，西医进行了诸多尝试，但效果不尽如人意，故本研究尝试加用中医药治疗的方法，以期减少再次IUA的机率。
刘莹等[5]认为宫腔粘连的基本病机为肾虚血瘀，因为IUA的发病与宫腔操作有关。《难经》曰：“命门者……女子以系胞”，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”，宫腔操作即为金刃直接损伤胞宫、胞络，即损伤肾之精血元气，肾之精血元气不足，无以推动血行，血行迟滞，致瘀血内停，肾虚血海空虚，血瘀冲任瘀滞，胞脉阻隔，故致月经过少，闭经，或不孕等症。本研究就针对上述病机，采用加味滋肾汤进行对症治疗。本方组成为熟地，枸杞，旱莲草，菟丝子，续断，黄精，丹参，鸡血藤，白术，当归，枳壳，香附，茯苓。方中用熟地补血滋阴、益精填髓；续断、菟丝子能补肝肾、固肾精；黄精补脾滋肾；茯苓、白术健脾益气，以期滋后天之脾气以益先天之肾气；丹参、当归、鸡血藤、枸杞子等合用能养血活血。本方通过补肾类药物以调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，改善盆腔内环境，促进内膜腺体和间质的增殖及修复。通才活血药物改善子宫局部微循环，改善盆腔内局部组织缺血状态，局部血运增加，促进内膜修复，从而达到预防再次粘连的目的。
本研究对照组总有效率为，治疗组总有效率为，通过上述的数据表明，加用中医药治疗确实在一定程度上减少复发率，改善患者月经情况，是值得临床推广的一种治疗思路。
参考文献
[1]乐杰.妇产学[M].北京：人民卫生出版社，2004:339.
[2]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001:47.
[3]郑晓萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002:73-74.
[4]张玉珍.中医妇科学[，M].北京：中国中医药出版社，2002:73-74,92-95.
[5]刘莹，李艳红，王娜娜，夏文艳.宫腔粘连的中医药治疗思路[J].北京中医药，2016，35（8）：760-762.
论文作者:黄健妹，高丽萍，陈敏，何月萍
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第01期
论文发表时间:2019/4/8
标签：宫腔论文; 月经论文; 术后论文; 内膜论文; 加味论文; 周期论文; 情况论文; 《中国结合医学》2019年第01期论文;