大庆市中医医院 163311
【摘 要】目的：研究分析联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值。方法：此次研究的对象是选择2011年1月至2012年12月，共有符合入选标准的74例患者。将其临床资料进行回顾性分析，其中男性48例，女性26例，年龄（56.35±8.24）岁。所有患者均完成了运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG检查。结果单用运动负荷心电图的敏感性较高，可达74.4%（29/39）；但特异性相对低，仅有62.9%（22/35）。而单用12导联动态心电图的敏感性低，仅有48.7%（19/39）；但特异性相对高，可达85.7%（30/35）。因此，两者的准确性均不高，分别为68.9%（51/74）及66.2%（49/74）。结论：CAG本身即存在一定的假阴性。这就可能把部分诊断试验原本合理的结果而误判为“假阳性”。
【关键词】联合运动负荷心电图；12导联动态心电图；糖尿病合并冠心病；诊断价值
[Abstract] Objective：To study the diagnostic value of combined exercise load electrocardiogram and 12 lead dynamic electrocardiogram in patients with diabetes mellitus complicated with coronary heart disease. Methods：the object of this study was selected from January 2011 to December 2012，a total of 74 patients met inclusion criteria. The clinical data were retrospectively analyzed，including 48 males and 26 females，aged（56.35 + 8.24）years old. All patients completed the exercise load electrocardiogram，12 lead dynamic electrocardiogram and CAG examination. Results the sensitivity of single exercise load ECG was high，up to 74.4%（29/39），but the specificity was relatively low，only 62.9%（22/35）. And the single use of 12 lead ambulatory ECG sensitivity is low，only 48.7%（19/39）；but the specificity is relatively high，up to 85.7%（30/35）. Therefore，the accuracy of the two are not high，respectively，68.9%（51/74）and 66.2%（49/74）. Conclusion：there is a certain false negative in CAG itself. This may result in a partial diagnosis of the original reasonable results and false positive".
[Key words] combined exercise load electrocardiogram；12 lead dynamic electrocardiogram；diabetes mellitus complicated with coronary heart disease；diagnostic value
糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的风险较高。现已经明确，糖尿病是冠心病的等危症。但糖尿病患者的冠状动脉病变多为弥漫性，静息心电图常无异常发现；且由于糖尿病常累及神经，致心绞痛症状常不明显。因而单凭症状及静息心电图诊断糖尿病患者合并的冠心病较为困难。目前诊断冠心病的金标准仍是冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）。但CAG是有创检查，不能作为初筛试验。此前的研究表明，运动负荷心电图[1-6]及12导联动态心电图[7]作为无创性检查，对诊断冠心病有一定的临床意义。其中运动负荷心电图诊断冠心病的敏感性可达73%左右[8]，但缺少专门针对糖尿病患者的相关资料；而12导联动态心电图诊断糖尿病患者合并冠心病的敏感性则仅有25%～43%[7，9-10]。本研究拟明确，联合运动负荷心电图及12导联动态心电图两项无创性检查，是否能提高糖尿病合并冠心病的诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 患者入选及排除标准
入选标准：（1）明确诊断糖尿病，且疑合并冠心病者；（2）年龄40～70岁，身体条件能完成运动负荷心电图者；（3）性别不限；（4）愿意签署知情同意书，完成CAG检查。排除标准：（1）有心肌梗死病史，或本次超敏肌钙蛋白cTnT的检测值超过参考值上限的4倍；（2）NYHA心功能分级Ⅲ级以上。
1.2 诊断标准
（1）糖尿病的诊断参照的是1997年美国糖尿病协会提出的诊断标准[11]。
（2）冠心病的诊断以CAG的结果作为金标准，以一支以上血管有≥50%狭窄病变则诊断冠心病。
1.3 研究方法
所有入选患者均于一周内完成所有三项检查：运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG。
1.3.1 运动负荷心电图 采用Bruce方案，对运动前、中、后连续监测12导联心电图（美国Quinton公司的Q-4500运动试验监测系统），并同时监测血压。阳性诊断标准：运动中或运动后患者ST段缺血性压低≥0.1mV；②运动中出现心绞痛；③出现严重心律失常或损伤性ST段改变[2-3，12]。
1.3.2 十二导联动态心电图 采用12导联24 h同步动态心电图分析系统（美国Mortara医疗器械公司生产的12导Holter）。检测结果，经人机对话排除伪差性ST段。阳性标准：缺血性ST段压低诊断采用“3个1”标准，损伤型ST段改变为阳性[7，13]。
1.3.3 冠状动脉造影 采用Judkin方法（用菲利普公司大平板数字减影血管造影机），经桡动脉途径行CAG。采用直径法判断冠状动脉主要血管及分支的狭窄程度。其中任一支或一支以上狭窄程度≥50%为阳性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包作统计学处理。当以联用运动负荷心电图及12导联动态心电图作为诊断标准时，两者中任意一项出现阳性结果的患者即统计为阳性患者；而两者的检查结果均为阴性时则统计为阴性患者。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，率以百分数表示。以CAG结果作为金标准。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/试验总人数，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）。率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
于2011年1月至2012年12月，共有符合入选标准的74例患者进入本研究。其中男性48例，女性26例，年龄（56.35±8.24）岁。所有患者均完成了运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG检查。
2.2 运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG比较
运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG检查进行对照的结果。在入选的74例患者中，通过CAG共检出真正合并冠心病的患者有39例，占入选患者的52.7%。
2.3 联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值
单用运动负荷心电图的敏感性较高，可达74.4%（29/39）；但特异性相对低，仅有62.9%（22/35）。而单用12导联动态心电图的敏感性低，仅有48.7%（19/39）；但特异性相对高，可达85.7%（30/35）。因此，两者的准确性均不高，分别为68.9%（51/74）及66.2%（49/74）。
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当同时联用两种无创检查手段时，则敏感性较单一的任一项检查均高，达到了84.6%（33/39）（P<0.05）；特异性似受到一定的削弱，为82.9%（29/35），数值上比单用12导联动态心电图时（85.7%）稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。最终准确性有了明显提高，达到83.8%（62/74）（P<0.05）。
3 讨论
日常生活中糖尿病合并冠心病的识别率不高。主要由于糖尿病多累及神经，致心肌缺血时发生疼痛的阈值升高，相当一部分患者表现为无症状性心肌缺血。患者到医疗机构就诊时，往往关注的是血糖本身，较少主动申请对冠状动脉的状况进行评估。此外，由于糖尿病所致的冠状动脉病变多为弥漫性的，心室各部位产生的心电向量会相互制衡，最终使整个心室的综合向量反而表现为“正常”，从而使静息心电图的结果表现为阴性。这也是糖尿病合并冠心病容易漏诊的原因。
运动负荷心电图可从一定程度上弥补静息心电图的不足。众所周知，运动负荷心电图的原理是通过运动，使室壁肌肉张力增加、心肌收缩力增强、心率增快而致心肌耗氧量增加。若冠状动脉狭窄>50%，则冠状动脉贮备下降，冠状动脉血流量就不能满足运动负荷增加时心肌对氧的需求。于是，当达到心肌缺血负荷阈值（即出现心肌缺血时的运动量）时，即可出现缺血性ST改变、甚至心绞痛。因而运动负荷心电图可明显提高糖尿病合并冠心病患者检出率。但运动试验的假阳性高，因而特异度较低[1-6]。
动态心电图则有利于提高诊断冠心病的特异性。已知动态心电图是在患者自然生活状态下持续24 h或更长时间记录全信息心电信号，发现各类心律失常及ST-T异常改变，定量反映心肌缺血发生的频率和程度、持续时间、昼夜节律及是否伴有临床症状，以及与日常生活的关系等。它所检测到的心肌缺血常与冠状动脉舒缩和/或血小板聚集有关，可为自发性，是日常生活中检测冠心病无症状性心肌缺血、冠状动脉痉挛及一过性心肌缺血的唯一方法。但动态心电图的不足也是显而易见的，因为它不施加负荷，因而敏感性较低，不到45%[7，9]。
本研究的结果证实，单纯使用运动负荷心电图时，敏感性尚可，为74.4%；但特异性相对低，仅有62.9%。而单用12导联动态心电图的敏感性低，仅有48.7%；但特异性相对高，可达85.7%。因此，两者的准确性均不高，分别为68.9%及66.2%。
当同时联用两种无创检查手段时，两者之间的优势明显得到互补：敏感性较单一的任一项检查均高，达到84.6%（P<0.05）；特异性也未受到明显影响，为82.9%（P>0.05）。最终准确性有了明显提高，达到83.8%（P<0.05）。
因此，联用运动负荷心电图及12导联动态心电图，可以有效地提高检出冠心病的敏感性，且不影响特异性，从而最终提高检出的准确性。
当然，本研究也存在2个方面的局限性：（1）入选的是糖尿病患者中有症状、临床拟诊冠心病的患者，因而不能完全排除选择性偏倚；（2）以CAG的造影结果作为“金标准”，虽然是广为认可的方法，但仍然存在一定的局限性[14-17]。因为CAG反映的仅仅是0.5 mm以上的“可视”血管在静息条件下内腔的轮廓，它能发现主要血管及分支固定性狭窄程度在20%以上的病变，但它不能识别狭窄程度不高的软斑块等高危病变，也不能检出冠状动脉痉挛等动力性因素，它也无法观察到微血管病变。因而CAG本身即存在一定的假阴性。这就可能把部分诊断试验原本合理的结果而误判为“假阳性”。
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论文作者:张前
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
标签：心电图论文; 冠心病论文; 负荷论文; 冠状动脉论文; 阳性论文; 心肌论文; 敏感性论文; 《航空军医》2016年第14期论文;