谭鑫1 王月清2 吴传亮3
1.中国人民解放军第八十八医院重症医学科 山东泰安 271000；
2.中国人民解放军第八十八医院肝病科 山东泰安 271000；
3.中国人民解放军第八十八医院药剂科 山东泰安 271000
摘要：目的 总结我院ICU老年危重症患者机械通气困难撤机的治疗体会，为减少撤机困难提供经验。方法 对我院ICU自2016年1月至2017年1月收住的55例机械通气患者的临床资料进行回顾性分析。结果 55例老年机械通气患者中困难撤机12例，其中，原发病控制不佳1例，肺部感染6例，营养不良2例，心理因素导致撤机困难1例，撤机时机不佳导致时间延长1例。其中有1例因严重并发症死亡。结论 机械通气撤机困难的原因是多方面的，包括原发病的未完全控制、营养状况差、心理因素及撤机时机的选择，因此撤机时应积极控制以上因素，提高撤机成功率。
关键词：机械通气；撤机困难；ICU；老年危重症
机械通气（MV，machinery ventilation）也叫呼吸机辅助通气，是危重症患者众多有效治疗手段之一，成功撤机是患者病情转归的主要指标，也是MV的最终目标[1]。然而，伴随而来的撤机困难也成为医生经常面临的棘手问题，部分患者出现不能如期脱机甚至长期不能脱机，导致一系列的并发症，增加患者经济负担及ICU住院时间。因此，如何选择撤机时机及怎样撤机是治疗成功的关键。现将我院ICU自2016年1月至2017年1月收住的55例机械通气患者中撤机困难12例的治疗体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组机械通气患者共55例，其中撤机困难12例（21.8%），男7例，女5例，年龄65-93岁。其中COPD合并呼吸衰竭4例，心衰1例，脑血管意外2例，心肺复苏术后3例，重症肌无力2例。
1.2 方法
撤机方法选择：持续正压通气（CPAP）；同步间歇指令通气（SIMV）；压力支持通气（PSV）；SIMV+PSV。根据患者呼吸频率、氧饱和度、心率、血压、血气分析以及患者原发病的控制、心理等指标选择较好的撤机时机。
1.3撤机成功与失败的判断标准
成功标准：撤机后48小时内无需因各种原因重复上机。出现以下情况则判定失败，需继续使用：（1）撤机后6h内出现明显呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min或每分钟增加10次以上；（2）吸氧浓度≥50%，脉搏氧饱和度（SpO2）≤90%持续30s以上（慢性阻塞性肺疾病除外）；（3）心率或收缩压升高≥20%，或出现严重心律失常，如频发室早、二联律等；（4）与初次机械通气原因相同，48h内需重新插管再次行机械通气者；（5）患者出现精神状态改变如明显躁动、大汗等[2]。
2 结果
55例机械通气患者中有12例患者出现撤机困难，经分析，其中，原发病控制不佳1例，肺部感染6例，营养不良2例，心理因素导致撤机困难1例，撤机时机不佳导致时间延长1例。其中有1例因严重并发症死亡。
3 讨论
机械通气是ICU作为呼吸支持的最重要的有效手段，撤机是机械通气治疗的最后环节，撤机过早可使病情再度恶化或呼吸肌疲劳，出现撤机困难或延迟，撤机过晚可造成呼吸机依赖等一系列并发症，并使治疗时间和费用增加[3]。部分患者因各种原因导致撤机失败或撤机时间延长（超过48～72h），有学者将此类患者称为困难撤机（difficult weaning）[4]。有学者研究[5]，MV患者撤机成功与否取决于个体化的治疗，如原发病的控制、营养支持、睡眠以及心理因素等的影响。我院ICU自2016年1月至2017年1月收住的55例机械通气患者中43例一次成功脱机，12例失败，治疗体会总结如下。
3.1 原发病控制不佳甚至恶化。如肺部感染尚未有效控制；心功能差，未完全纠正；脑血管意外导致的中枢性呼吸抑制未得到完全改善；重症肌无力导致的呼吸衰竭，均可发生撤机困难。特别是呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，会导致肺弥散功能障碍、通气血流比例失调，导致机械通气时间的延长，而长期机械通气会促进呼吸肌功能障碍、膈肌萎缩和收缩功能障碍[6-8]，最终导致呼吸肌和膈肌的废用，出现呼吸机依赖。因此，治疗的关键包括积极加强无菌操作，加强呼吸道的管理，保持呼吸道的通畅，做好呼吸道的雾化、湿化等，根据病原学结果合理选用有效抗生素，尽量避免无病原学诊断的经验性用药；加强呼吸肌的功能锻炼，鼓励患者做深呼吸及自主咳痰动作，减少镇静药物的不合理应用；改善心功能，降低心脏前后负荷，从而减少因原发病问题出现的撤机困难。
3.2全身营养状态及免疫力低下。营养不良在ICU危重症患者中十分常见，是导致撤机失败的主要原因之一。ICU危重症患者大多长期卧床，胃肠功能下降，而应用机械通气的患者机体又处于高代谢状态，加之多数合并感染，增加了对营养的需求，容易出现负氮平衡，蛋白的合成能力下降，从而出现低蛋白血症、电解质紊乱，导致呼吸肌萎缩，呼吸无力，增加了患者对呼吸机的依赖性，出现撤机困难。Wu等的研究发现白蛋白是影响撤机的独立危险因素（P＜0.05）[9]。因此，机械通气患者应加强营养支持及增强免疫力，尽早给予肠内或肠外营养支持，补充能量，同时注意防治水、电解质的紊乱，防治低蛋白血症。rhGH（重组人类生长激素）能维持和补充肌肉群中的氮储备，以改善呼吸肌功能，从而有利于缩短机械通气时间并顺利撤机，目前已被逐渐应用治疗此类患者[10]。
3.3心理因素 患者对治疗的恐惧以及对自主呼吸能力的怀疑也是导致撤机失败的主要原因之一。有研究发现精神抑郁、恐惧与撤机失败有非常密切的关系[11-12]。长期机械通气或反复上机的患者，尤其是曾经有过撤机失败的患者，患者对病情及自主呼吸的能力会产生怀疑，对呼吸机产生依赖性，在已符合机械通气的撤机标准时，撤机时仍然出现撤机恐慌，精神高度紧张，导致撤机失败，部分患者甚至出现血流动力学改变。所以在撤机前，应告知患者病情转归、撤机的利弊以及撤机的可行性，及时沟通与交流，多给予鼓励，让患者消除不利的心理因素，建立自信，主动配合，撤机时医务工作者守护在患者身边，减轻患者的紧张情绪，鼓励患者平稳的自主呼吸，降低撤机失败率。本组12例患者中，有1例撤机时因心理障碍导致撤机困难，经上述措施处理最后成功脱机。
3.4合理的呼吸模式、参数及撤机的时机 在治疗过程中，对心肺复苏后、COPD、哮喘、肺心病、中枢神经系统疾病等危重患者，应选择适宜的通气模式及参数，在撤机模式上，临床常采用CPAP＋PSV、SIMV＋PSV、BiPAP作为脱机模式[13]。当患者一般情况较好，原发病得到控制、循环稳定、呼吸肌力良好、血气分析稳定，低浓度氧供下，Pa O2/FiO2>200、PEEP<5cmH2O，自助呼吸实验阳性，可考虑撤机。一旦撤机时机成熟，即采用合理的呼吸模式及参数，同时加强对呼吸肌的锻炼，循序渐进的向撤机过渡。
总之，困难撤机是由原发病控制不佳、营养状况差、心理因素及撤机时机选择的不好等诸多因素所导致的，医生应在撤机前对患者的病情进行综合评估，根据患者的病理生理状态合理调节机械通气模式及相关参数，积极治疗原发病，锻炼呼吸肌功能，增强免疫力及加强营养支持，同时提高护理质量，与患者和家属及时沟通，提高患者对撤机的信心，最终减少困难撤机的发生率的目的。
参考文献：
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论文作者:谭鑫1,王月清2,吴传亮3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/29
标签：患者论文; 呼吸论文; 机械论文; 机时论文; 困难论文; 不佳论文; 营养论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;