（浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006）
【关键词】 永存左上腔静脉；PICC 穿刺；定位
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）32-0070-02
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC），因操作简捷，使用安全，目前广泛应用于新生儿重症监护病房。永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）是最常见的先天性静脉畸形，约占先天性静脉畸形的85％～95％，按入口位置不同分为：（1）PLSVC畸形引流入冠状静脉窦；（2）PLSVC畸形引流入左心房。前者临床多见，约占80％～90％，常与右上腔静脉并存，少数右上腔静脉缺如[1]。PLSVC可单独存在，但大多数与其他先天性心脏病合并存在。PLSVC回流入右心房时，对心脏血流动力学无影响[1]。2016年12月28日，本院新生儿科为1例PLSVC患儿留置PICC导管，29天后因停止静脉用药拔除导管。现将PICC穿刺和定位的体会报告如下。
1.病例简介
患儿，男，孕29周+早产，出生时体重为900g。因超低出生体重，严重呼吸困难，生后即转入本院新生儿监护病房（NICU）。入科后气管插管气道内滴入肺泡表面活性物质，经鼻持续气道正压通气（NCPAP）维持2天。生后第3天，体重850g，考虑需较长时间静脉营养治疗，医嘱PICC置管。PICC穿刺首选静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺条件不佳，遂改行左腋静脉PICC穿刺，置管后X摄片不能明确导管在上腔静脉，置管第3天因病情需要行超声心动图检查，发现患儿为永存左上腔静脉，PICC导管位于左上腔静脉内。患儿静脉抗感染治疗7天，静脉营养支持29天，期间还给予氨茶碱、水溶性维生素等对症治疗。生后29天矫正胎龄至34周+，体重1490g，停止静脉用药，拔除PICC导管，并行PICC导管头端培养，培养2天无细菌生长，也未培养出真菌。停止静脉用药后予母乳和配方乳混合喂养至生后58天，体重2210g，正常出院。
2.穿刺方法
2.1 穿刺部位
PICC置管首选静脉因穿刺条件不佳，选择左腋静脉穿刺。
2.2 置管深度
患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿刺点沿静脉走向至右胸骨旁线与第2肋间交点的长度[2]。
2.3 穿刺步骤
准备1.9Fr规格PICC穿刺包，将患儿置于辐射保暖台，持续心电监护。常规消毒铺巾，穿刺成功后置管，PICC导管置入2cm处出现阻力，将患儿的头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，将PICC导管退出一点，回抽见血边送管边用生理盐水冲管，在水的重力作用下使PICC导管进入上腔静脉[3]。轻柔地将PICC导管头端送至预定长度，回抽见血后用1ml生理盐水冲净PICC导管内血液，PICC导管尾端接肝素帽，再用2ml生理盐水脉冲式正压封管，透明敷贴固定。
3.定位
3.1 床边X线摄片
当天X摄片检查提示PICC导管头端位于T6水平，但X片显示PICC导管从腋静脉经锁骨下静脉从胸骨左侧下行。放射科会诊不能确定PICC导管行走路径。PICC导管回抽见暗红色血液，考虑右上腔静脉应沿胸骨右侧下行，予退出PICC导管0.8cm，等待第2天再次摄片定位。第2天X线摄片检查提示PICC导管头端位于T4～5之间，PICC导管走向同前1天，仍不能确定PICC导管路径。
3.2 血气分析
穿刺后第2天X线摄片检查仍不能确定PICC导管路径，取2份血标本做血气分析。左桡动脉血检查显示：pH 7.364，PaO2 64.1mmHg，PaCO2 47.8mmHg；PICC导管内血液呈暗红色，血气检查显示：pH 7.365，PaO2 33.9mmHg，PaCO2 48.6mmHg，提示导管内血液为静脉血，冲管通畅，确定PICC导管头端位于静脉内，开始使用PICC导管输液。
3.3 床边超声心动图
穿刺第3天超声心动图检查发现患儿永存左上腔静脉。冠状静脉窦增宽，约2.4mm，见宽约1.9mm血管汇入，频谱显示为静脉频谱，确定PICC导管位于永存的左上腔静脉。继续使用PICC导管输液。
4.体会
本例患儿PLSVC畸形引流入冠状静脉窦，与右上腔静脉并存，未合并其他先天性心脏病，对心脏血流动力学无影响。PICC具有安全、可靠、耐高渗的特点，保证了危重新生儿及极低出生体重儿的静脉给药和营养[4]。本例患儿出生体重900g，PICC导管留置27天，未发生PICC导管相关并发症，PICC是新生儿特别是极低出生体重儿常用的静脉通道。PICC穿刺后，通常用X线摄片确定PICC导管头端的位置，在X线摄片难以确定PICC导管路径时，可联合血气分析和超声心动图共同判断。超声心动图是一种无创伤性检查，在穿刺前可行超声心动图检查，排除心血管畸形，使PICC穿刺更安全、有效。
【参考文献】
[1]王岳恒，牛宁宁，马色.超声心动图诊断胎儿永存左上腔静脉1例[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：103.
[2]楼晓芳，高剑虹，朱海虹.新生儿PICCPICC导管异位的原因分析及预防[J]．中华护理杂志，2004，39（8）：621.
[3]周君桂，刘芳，罗丹，等.初学PICC置管常见的问题及对策[J]．护士进修杂志，2010，25（5）：461.
[4] Pettit J．Assessment of infants with peripherally inserted central catheters:panl.Detecting the most frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care,2002,2(6):304-315．
论文作者:周玉兰,倪琴琴,滕燕萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第32期
论文发表时间:2017/11/7
标签：静脉论文; 导管论文; 患儿论文; 超声论文; 体重论文; 冠状论文; 畸形论文; 《医药前沿》2017年11月第32期论文;