解放军第535医院麻醉科 湖南怀化 418000
【摘 要】目的：分析椎管内联合麻醉在超高龄患者下肢骨科手术的应用效果。方法：选取65例超高龄下肢骨科手术患者作为研究对象，其中31例患者采取连续硬膜外麻醉，作为对照组；另外34例患者采取椎管内联合麻醉，即腰硬联合麻醉，作为观察组；对比两组患者麻醉后30min内的心率、平均动脉压变化情况，以麻醉起效时间、阻滞完善时间、罗哌卡因用量、麻黄碱和舒芬太尼使用率作为麻醉效果观察指标。结果：麻醉30min内，两组患者的心率与基础值对比，差异均无统计学意义（P＜0.05），而平均动脉压与基础值对比，均具有不同程度的降低，但对照组患者的平均动脉压降低程度显著大于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间均短于对照组，局麻药用量少于对照组，麻黄碱和舒芬太尼使用率均小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：椎管内联合麻醉在超高龄患者下肢骨科手术的应用效果确切，具有起效快、用药少、镇痛完全，且对血流动力学影响小，安全性高，值得临床推广使用。
【关键词】下肢骨科手术；超高龄；椎管内联合麻醉；硬膜外麻醉
Selection and comparison of anesthesia for lower extremity orthopedic surgery in over - aged patients
[Abstract] Objective：To compare the effects of different lower extremity orthopedic anesthesia in patients with advanced age. Methods：Thirty-five patients with lower extremity orthopedic surgery were selected as the subjects. Thirty-one patients underwent epidural anesthesia as the control group. 34 patients underwent lumbar-hard anesthesia as the observation group. After anesthesia induction，tracheal intubation，intraoperative，extubation of heart rate，systolic blood pressure changes，according to anesthesia onset time，block the perfect time，local anesthetic dosage，sedative analgesic rate，comprehensive evaluation of patients with anesthesia，And for comparative analysis. Results：The stability of heart rate and systolic blood pressure in the observation group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. The time of onset of anesthesia，the time of obstruction and improvement，the amount of local anesthetic，Sedation and analgesia were significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Lumbar - hard anesthesia can be used as a good choice for patients with lower extremity orthopedic surgery. The effect of anesthesia is definite，and it has little effect on heart rate and systolic blood pressure，and it is worthy to be popularized.
Key words：lower extremity orthopedic surgery；super old age；lumbar-hard combined anesthesia；epidural anesthesia
随着下肢骨科手术的发展及成熟，超高龄下肢骨科手术治疗率亦随之提高，但超高龄患者往往合并基础性疾病，且心血管自主调节能力降低，增大手术麻醉风险[1]。在下肢骨科手术超高龄患者的麻醉过程中，在保证麻醉效果的基础上，应尽可能减少局麻药用量，稳定血流动力学，提高麻醉安全性。众所周知，椎管内联合麻醉、连续硬膜外麻醉均作为常见的下肢骨科手术麻醉方法，但对超高龄患者的麻醉效果及安全性仍存在一定差异。近年来，椎管内联合麻醉，即腰硬联合麻醉对超高龄下肢骨科手术患者的麻醉效果及安全性已得到广泛认可；对此，本研究旨在分析椎管内联合麻醉在超高龄患者下肢骨科手术的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2014年1月～2016年10月期间，治疗的65例超高龄下肢骨科手术患者作为研究对象，均无椎管内麻醉的禁忌症，无严重心肺疾病，其中对照组31例，男患16例、女患15例；年龄范围81.3～95.4、平均年龄（85.6±3.4）岁；下肢骨科手术类型：下肢骨固定术20例、髋关节置换术6例、半月板切除术3例、半髋置换术2例；观察组34例，男患18例、女患16例；年龄范围82.5～97.2、平均年龄（84.5±2.9）岁；下肢骨科手术类型：下肢骨固定术21例、髋关节置换术6例、半月板切除术4例、半髋置换术3例；两组患者的一般资料无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 研究方法
两组患者在麻醉前均完善相关检查，控制血压、血糖，抗心律失常，使用抗生素预防感染，给予鼻导管吸氧，缓解疼痛，建立静脉输液通道，桡动脉穿刺置管测压等；在此基础上，对照组患者采取硬膜外麻醉，采取L1～L4（具体间隙依据手术部位定）间隙穿刺置管成功后，保持平卧体位后注入3ml的1%利多卡因试验量，根据患者的血流动力学稳定性及麻醉效果，分次追加适量的0.5%罗哌卡因（耐乐品），总量8~10ml；观察组患者采取椎管内联合麻醉，即腰硬膜联合麻醉，采取L2～3间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，针内针置入见脑脊液流出后，接预先抽好的0.75%罗哌卡因（耐乐品）9mg注射器，回抽脑脊液稀释到期1.8~2ml缓慢注入株网膜下腔，退针并留置导管备用，平卧5分钟后测试麻醉平面，必要时追加局麻药；（两组均使用驼人一次性腰硬联合包，AS-S2型）；根据血压、疼痛等情况，静注麻黄碱或舒芬太尼适量，维持生命体征平稳。
1.3观察指标
对比两组患者麻醉后30min内的心率、平均动脉压、呼吸频率变化情况，以麻醉起效时间、阻滞完善时间、罗哌卡因用量、麻黄碱和舒芬太尼使用率作为麻醉效果观察指标[2]。
1.4数据处理
采用SPSS12.0软件对计量资料使用T检验；计数资料使用χ2检验。
2 结果
2.1两组患者麻醉后30min内的心率、平均动脉压、呼吸频率变化情况对比
麻醉30min内，两组患者的心率、呼吸频率与基础值对比，差异均无统计学意义（P＜0.05），而平均动脉压与基础值对比，均具有不同程度的降低，但对照组患者的平均动脉压降低程度显著大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；详情见表1。
3 讨论
鉴于下肢骨科手术超高龄患者的系统功能减退较为明显，且受下肢骨科疾病的影响，对手术治疗及麻醉的耐受能力显著降低，甚至伴随着不同程度的心脑血管疾病，进一步增大手术麻醉的风险。对此，在超高龄下肢骨科手术患者的麻醉方法选择上，尽可能以最少剂量的麻醉药获取最佳的麻醉效果具有重要的临床意义。众所周知，椎管内联合麻醉的起效迅速，且镇痛效果显著，可充分阻滞神经，在使用较少剂量局麻药的基础上，可连续硬膜外麻醉，并可控制硬膜外麻醉时间[3]。此外，下肢骨科手术超高龄患者在麻醉前的合并症较多，但并非椎管内联合麻醉的禁忌症，这为采取椎管内联合麻醉超高龄下肢骨科手术患者提供支持。在超高龄下肢骨科手术患者的椎管内联合麻醉过程中，可阻滞交感神经，有利于促进下肢血液回流，改善下肢血流动力学，避免因下肢骨科手术创伤引导致下肢深静脉血栓发生。若超高龄下肢骨科手术患者麻醉前合并支气管炎、肺气肿等，采取全身麻醉，在增大麻醉风险的基础上，需采取气管内插管，极容易导致呼吸系统并发症，而采取椎管内联合麻醉，可有效避免上述问题，便于术后患者的康复。
在本研究中，两组患者在麻醉前均完善检查，控制血压、血糖，抗心律失常，预防感染等，这是保证麻醉效果及安全的重要措施[4]。诸多研究认为，维持超高龄下肢骨科手术患者麻醉过程中的血流动力学稳定性作为提高麻醉管理水平的关键。由本研究表1可知，两组患者麻醉30min内，两组患者的心率、呼吸频率与基础值对比，差异均无统计学意义（P＜0.05），而平均动脉压与基础值对比，均具有不同程度的降低，但对照组患者的平均动脉压降低程度显著大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示椎管内联合麻醉对超高龄下肢骨科手术患者的血流动力学影响小，当然我们腰麻药的量少也是很重要因素，注入速度也不宜过快，否则会造成平面过广，产生严重低血压，比硬膜麻醉麻醉更难纠正。此外，观察组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间均短于对照组，罗哌卡因用量少于对照组，麻黄碱和舒芬太尼使用率均小于对照组；进一步提示椎管内联合麻醉可作为超高龄下肢骨科手术患者的良好选择这一观点。由于超高龄下肢骨科手术患者麻醉后的交感神经功能恢复较为缓解，容易发生低血压，甚至心跳骤停等严重并发症，需备好麻黄碱、阿托品等抢救药物，防止在转运过程中发生意外事件；同时，在麻醉过程中，需严格把握麻醉平面。
综上所述，椎管内联合麻醉在超高龄患者下肢骨科手术的应用效果确切，具有起效快、用药少、镇痛完全，且对血液动力学影响小，安全性高，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]刘祯庆，孙卫楠，李鑫等.等比重布比卡因单侧腰麻在高龄患者下肢骨科手术中的应用观察[J].山东医药，2011，51（38）：105-106.
[2]李佳清，毛菇，常胜和等.不同麻醉方法在高龄患者下肢手术中的应用效果比较[J].山东医药，2013，53（26）：70-72.
[3]张微，薛昀.小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中安全性探讨[J].重庆医学，2013，42（8）：932-934.
[4]贺雅琳，丁志刚，梁华等.外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉在高龄下肢骨科手术中的应用[J].实用医学杂志，2013，29（6）：935-937.
论文作者:王亚华,龙进进,雷玉刚
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/14
标签：下肢论文; 患者论文; 骨科论文; 高龄论文; 椎管论文; 手术论文; 脉压论文; 《航空军医》2017年第4期论文;