促进城镇职工医疗保险服务质量提升的策略
刘 晔
(黑龙江省农垦北安社会保险事业管理局 龙镇分局，黑龙江 黑河 164135)
[摘 要] 按照高质量发展的要求，“惠民生”中最为重要的是社会保障制度的高质量发展，在社会保障体系中，医疗保险涉及的人员最多，与参保人员切身利益联系最为紧密。因此，城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升成为社会保障体系中重要的研究课题。文章对于促进城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升的实施进行研究，在此基础上提出对策建议。
[关键词] 城镇职工；医疗保险；服务质量提升；实现策略
1 城镇职工医疗保险概述
城镇职工医疗保险可简称为城镇医保，是城镇所有用人单位及其职工都要参加城镇职工医疗保险，实行属地管理；城镇职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；城镇职工医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。城镇职工基本医疗保险的特点主要表现在如下几方面：一是具有强制性特点。因为它是政府主办的，保险金的费用由国家、单位和个人三方共同承担的。二是支付比例和其他保险形式也存在较大的差别。在一级的医疗机构中，它的支付比例为75%；在二级医疗机构中，其支付比例为60%；在三级医疗机构中的支付比例可以达到50%。城镇所有用人单位，包括企业(如国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加城镇职工医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。城镇职工医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的城镇职工医疗保险，执行统一政策，实行城镇职工医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的城镇职工医疗保险。各个地方补充医疗保险有所不同。有的地方只接受以单位在职职工和退休人员为团体的形式参加职工补充医疗保险，不接受个人参保。针对这种情况，职工可购买商业补充医疗保险。这种情况下购买遵从以下原则。一般而言，进医院只会因为两类风险，一是意外，二是疾病。根据程度不同，又可分为小意外、大意外和小疾病、大疾病四类。购买意外医疗险，基本上大小意外以及小疾病可以应付，另外针对大疾病购买重疾险。另外，如果是报销性质的险种，应当避免重复。但给付型的险种，在经济承受范围内，可以多多益善。随着国家有关的法律法规以及纪律条例的不断完善，在医疗保险基金管理、信息管理等方面更加高效规范，对于确保城镇职工个人的基本养老保障权益，促进城镇职工基本医疗保险制度的稳健运行发挥了非常重要的作用。
2 城镇职工医疗保险质量提升实施的路径
在城镇医疗保险服务质量提升实施过程中，应从充分调查研究、确定实施方案、进行监督、做好实施后评估四个方面进行开展与实施。一是充分调查研究。要对于医疗保险发展的基本情况、医疗保险参保人员结构、医疗保险参保人员特征、医疗保险参保人员对于医疗保险的需求和愿望的各项相关内容和指标进行充分的调查研究，通过收集材料和数据，整理材料和数据，分析材料和数据为城镇医疗保险管理水平与服务质量提升的具体实施提供有益的决策参考依据。二是确定实施方案。对于城镇医疗保险管理水平与服务质量提升应在充分调查研究的基础上，制订切实可行的实施方案，通过具体的实施方案逐步实现城镇医疗保险管理水平与服务质量提升，在方案的制订过程中要依据调查研究的结果，并结合区域发展实际，制订能够切实完善当地城镇医疗保险管理水平与服务质量提升的方案，实现医疗保险管理与服务水平提升为导向的体系完善方案。三是进行监督。在城镇医疗保险体系管理水平与服务质量提升的实施过程中重点在于监督，对于城镇医疗保险管理水平与服务质量提升方案的执行情况进行动态监督，及时发现问题及时纠正问题，从而保证方案执行的实效性。在监督的过程中，应采取自身监督与外部监督相结合的方式，一方面由管理与服务部门的内部人员按照相关制度进行规范化、质量化监督；另一方面对于管理与服务的质量聘请第三方机构或相关领域专家进行客观的监督，以此实现城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升。四是做好实施后评估工作。城镇医疗保险体系管理水平与服务质量提升是一个动态漫长的过程，而城镇医疗保险管理水平与服务质量提升方案相对于城镇医疗保险管理水平与服务质量提升则是一个静态的过程。因此，在城镇医疗保险管理水平与服务质量提升实施完成后应及时进行评估，总结效果明显的经验，分析实施成效不明显的问题，进行科学、客观的总结分析，为不断完善城镇医疗保险管理水平与服务质量提升提供决策参考依据。
3 城镇职工医疗保险质量提升的对策建议
按照高质量发展的要求，“惠民生”中最为重要的是社会保障制度的不断高质量发展，在养老、医疗、失业、工伤、生育五大保障体系中，医疗保险涉及的人员最多，与参保人员切身利益联系最为紧密。因此，城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升成为社会保障体系中重要的研究课题，通过城镇职工医疗保险管理水平与服务质量的提升能够使城镇职工解除后顾之忧，在医疗、养老等方面得到充分的社会保障，为更好的服务经济社会发展提供了保障。在城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升的具体实施中，一是完善城镇职工医疗保险管理制度、服务制度和监督制度，通过制度建设促进城镇医疗保险管理水平与服务质量提升建设和完善有据可依，执行有力，监督到位，真正实现高质量提升城镇职工医疗保险管理水平和服务质量提升目标和要求。在制度的建立与完善过程中，应将重点放在管理科学化、规范化建设上，同时还应当在服务的标准化、细致化、全面化上进行创新制定，从而实现城镇职工医疗保险管理水平和服务质量提升目标和要求。二是在扩大城镇医疗保险服务的范围和内容上不断创新，真正实现城镇医疗保险管理水平与服务质量能够与人民日益增长的美好生活愿望相适应，使城镇医疗保险参保人群真正享受到城镇医疗保险管理水平和服务质量提升所带来的红利。三是不断改进城镇医疗保险管理水平和服务质量的标准，适时提高城镇医疗保险的服务标准，实现城镇医疗保险真正为城镇职工提供社会保障的初心与要求。在服务标准的制定过程中，应以参保人员的切身利益为出发点，充分考虑参保人员的实际需求和愿望，最大限度地通过管理和服务两个方面提升质量。四是在城镇医疗保险与商业补充医疗保险深度融合，共同服务城镇职工的形式、内容、标准上进行创新研究与实现，为进一步提升城镇医疗保险管理水平与服务质量创新开拓新的高质量、有效途径。城镇职工医疗保险是对于不特定的多数人提供的大众化服务，在服务的内容和质量上受到限制。因此，在城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升的过程中，应创新地尝试将城镇职工医疗保险与商业补充医疗保险进行融合，从而实现个性化、差异化服务，从根本上实现参保人员的利益最大化。五是培养创新服务城镇医疗保险工作的人才，提高专业技术人才的综合素养和专业技术能力，使之更好地服务城镇职工医疗保险工作。城镇职工医疗保险管理水平与服务质量提升的关键在于从业人员，对于高质量导向下的城镇职工医疗保险发展而言，专业人才是重要的保障，在管理水平与服务质量提升的过程中，应根据发展的实际情况和实际需要，在管理人才、财会人才、审计人才等与城镇职工医疗保险管理与服务各个相关环节上进行人才培养，一方面要对现有的人才进行专业技术能力培训，另一方面根据工作的实际需要引入相关的专业人才，通过内部培训与外部引进的协同发展思路实现城镇职工医疗保险管理水平与服务质量双提升。
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[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.22.050
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