滨州医学院附属医院骨科 山东滨州 256603
作者简介：王志莲，女，副主任护师，本科，从事骨科护理与研究，地址：山东省滨州市黄河二路661号
【摘要】 目的 探讨延续性自我管理教育在人工膝关节置换患者康复中的作用。方法 选取行人工膝关节置换术的患者60例，随机分为观察组和对照组，两组均接受常规健康教育，观察组在此基础上接受延续性自我管理教育，比较两组患者出院3个月、6个月、12个月患者疾病康复知识得分及膝关节评分（HSS评分）情况。结果 患者疾病康复知识得分：观察组在3个月、6个月、12个月明显高于对照组（P<0.01)；HSS评分：观察组在3个月、6个月、12个月明显优于对照组(P<0．05)。结论 延续性自我管理教育能显著提高人工膝关节置换患者健康知识水平和疾病自我管理能力，改善膝关节功能，提高生活质量。
【关键词】人工膝关节置换； 健康教育； 自我护理； 延续护理
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0173-02
一、对象与方法
1.研究对象：选择2012年11月至2014年12月在我院行人工膝关节置换患者60例。纳入标准：初次成功接受单侧膝关节置换患者，具备自理能力；意识清楚，具有正常沟通能力；出院后可以通过电话联系。排除标准：手术不成功者；出现严重并发症者；有精神疾病者。应用随机数字表法将符合入选标准的患者分为观察组和对照组。观察组患者30例，男12例，女18例，平均年龄59.2岁；对照组中，男16例，女14例，平均年龄61.6岁。所有病例均无心肺疾患等手术禁忌症，术后2周出院。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0．05)，具有可比性。
2．方法：
2.1干预方法 两组均进行常规健康教育，包括入院后责任护士常规教育，住院过程中的随时教育，出院后的门诊教育。观察组在常规教育的基础上，由自我管理教育小组对其实施综合的自我管理教育。教育小组由8名成员组成，包括2名副主任医师、2名副主任护师、4名具有5年以上工作经验的专科护士，均具有本科以上学历。
2.2干预内容 延续性自我护理教育内容包括院内和院外2个阶段的健康教育指导[1]。
2.2.1院内阶段：
(1)疾病知识管理 专科护士为患者建立健康档案，制定自我管理教育手册，介绍自我监控的重要性，培养患者自我管理的意识，帮助患者树立正确的健康信念；采用集体教育与个别指导相结合的形式进行教育，让患者了解膝关节解剖、功能，疾病发生原因、治疗方法、治疗结果等；讲解手术的过程、麻醉方法、术后可能发生的并发症以及预防并发症的方法，指导患者如何配合做好围手术期准备；详细介绍假体置换后的保护，假体置换是用人工关节替换损坏的关节，患者应注意爱护和保养，不做跑跳等剧烈运动，可以进行散步、打太极拳等，肥胖者要控制体重，不能随意增加体重；评估患者心理状态，根据评估结果有针对性地进行疏导、安慰、鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（2）功能锻炼指导 术前3d：开始练习股四头肌等长收缩、直腿抬高、坐位伸膝、俯卧屈膝、踝泵运动等；手术当天：患肢抬高，保持中立位，膝部冰袋冷敷，减少关节腔内出血及减轻疼痛；做腿部按摩，日间每2h按摩1次，10 min/次，麻醉清醒后，鼓励患者做股四头肌等长收缩和踝泵运动，日间每隔2h活动1次，20 min/次。术后前3d：继续做腿部按摩和踝泵运动，增加抱大腿屈膝运动，日间每2h活动1次，20min/次。术后4～7 d：做抱大腿屈膝、侧身无重力屈膝、床边悬垂小腿、床边悠小腿及绷带练习，日间每隔2h活动1次，20 min/次；可配合应用CPM机辅助锻炼，根据患者耐受情况，逐渐增加活动幅度。术后8～14 d：做扶栏杆下蹲、屈踝练习及扶助行器行走等，每天做3组，每组20-30次。术后15～29 d：练习坐位伸腿、俯卧屈膝、站立位屈膝、下蹲动作等，每天3组，每组30次。30d后：可平路行走、下蹲起立练习、弓步练习、上下楼练习、跪坐练习，每天3组或4组，每组30次[2]。
（3）出院指导 出院前强化教育内容，使患者掌握功能锻炼方法及注意事项，并与患者协商制定合适的锻炼计划。指导患者加入由教育小组成员建立的“人工膝关节置换”微信群，参与交流；每日坚持填写自我监测日记，主要内容：锻炼方法、锻炼时间、次数、膝关节活动幅度、活动后是否疼痛、水肿等；日常活动情况如：睡眠、饮食、饮水量、大小便、行走等。指导患者将心身感受、复诊时间等记录在日记中。嘱咐家属督促患者执行自我管理计划，提高其自我护理能力。
2.2.2院外阶段：出院后专科护士负责对患者进行随访指导，指导形式包括门诊随访、电话随访和微信交流。
（1）出院后3个月内，每周对患者实施电话或微信随访，先根据患者或家属反馈的情况，评估患者的功能锻炼情况及自我护理能力，再制定指导计划和目标，通知患者每月到门诊复查1次。
(2)出院后3个月至12个月，专业护士每个月通过电话或微信随访及时了解患者的健康状况，帮助其解决康复过程中遇到的问题，病情不稳定者，则增加随访次数。通过电话通知患者到门诊复查，在进行门诊复查时，专科护士要检查患者的自我监测日记，了解患者的记录情况和自我护理计划的落实情况，根据病情适当调整患者的自我管理计划和指导内容，对不能按时到医院复查的患者，通过电话或微信进行督导。
2.3．评价方法：
2.3.1患者康复知识评价
采用自行设计人工膝关节置换患者康复知识调查问卷。内容包括TKA基础知识、围手术期准备、疼痛护理、功能锻炼方法、并发症预防等。分别于手术前、出院后3个月、6个月、12个月对患者进行考核，总分为100分。该问卷重测信度为0.815，内容效度为0.892。
2.3.2膝关节功能评定：按美国特种外科医院膝关节评分标准[3](HSS)进行临床疗效评定，评分满分100分，其中6项为得分项目，包括疼痛3O分，关节功能22分，关节活动度18分，肌力、屈曲畸形、稳定性各计10分；1项为扣分项目，内容涉及是否需要支具、伸直滞缺、内外翻畸形程度等。每项分数越高，症状越轻。HSS总分为各项评分之和，得分越高，功能康复越好。HSS评分达优≥85分，良70～84分，中60～69分，差＜60分。
2.4．统计学方法：采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验， P<0．05表示差异有统计学意义。
二、结果
1.两组患者在不同时间点康复知识得分比较（见表1）
三、讨论
人工膝关节置换术是近几年来开展的最有效的关节置换手术之一，经临床证明短期和中期随访时总的优良率接近90%[4]。TKA患者围手术期进行系统康复训练能减少膝关节并发症，提高患者的生活质量[5]。正确的康复训练是一个长期的过程，还必须长时间甚至终生坚持康复锻炼和关节保护技术，否则已获得的膝关节功能有可能减退。患者住院期间由于医生护士的床边指导督促，患者往往能积极配合，但出院后常疏忽康复，导致恢复不理想，有些患者出院后的关节活动度反而缩小。因此应当运用积极、主动、有效的康复训练措施加强对患者的康复指导，促进患者术后的功能康复，帮助患者形成良好的康复运动习惯。Barlow等[6]认为：通过有效的自我管理方法和技巧，患者能够监测其身体状况，通过改变认知、行为和情感模式，最终可实现一种满意的生活质量。因此，本研究中采用延续性自我管理教育，不仅在住院期间详细讲解疾病康复的相关知识，帮助患者树立健康的信念和培养良好的心态，还通过院外电话支持、微信交流、门诊复查和自我监测日记等形式，充分发挥患者的主动性，来提高患者疾病康复知识水平和自我管理能力，进而提高患者的生活质量。
本研究结果显示，观察组患者疾病康复知识得分和HSS评分情况随时间的推移而有明显提高。两组出院后3个月、6个月和12个月康复知识及HSS评分均好于出院前，观察组出院后6个月、12个月的疾病康复知识和HSS评分好于出院后3个月，对照组出院后3个月、6个月和12个月之间无明显差异。表明随着出院后时间的推移，两组患者疾病康复知识和HSS评分均有一定提高。对照组患者到了3个月左右就达到了一个较为稳定的状态，不再有明显变化，而干预组患者疾病康复知识得分和HSS评分随时间的推移而有不断提高。这表明了延续性自我管理教育是有效的。分析原因为对照组由于住院时间短，住院期间还没有养成良好的康复习惯，出院后中断了康复信息，缺少了医护人员的督导，获得的知识逐渐遗忘，自我管理能力处于平稳甚至下降趋势。这也证明了自我管理教育比单纯的说教式教育更为有效[7]。
延续性自我管理教育保证了患者出院后康复信息的延续性，抓住了患者各阶段需求、充分调动患者积极性。通过电话回访、微信交流、门诊复诊和自我监测日记，实现了一对一的个体化指导，针对个体需求随时给予评估，及时调整康复计划，同时通过反复强化教育，提高患者的认知能力和行为依从性，养成良好的康复运动习惯，以达到最佳的康复训练效果。因此提高家庭护理的专业化水平，科学有效地指导患者的康复，加强患者的自我参与意识至关重要[8]。
综上所述，对TKA患者实施延续性自我管理教育，即通过院内和院外2个阶段的健康教育指导，能显著提高患者康复知识水平和疾病自我管理能力，改善膝关节功能，提高生活质量。本研究尚存在不足和局限，由于医疗资源有限，缺乏对TKA患者自我管理教育长期效果的评价研究。
参考文献
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[8]张苏，戚美芬.全膝关节置换术后家庭康复的自我管理模式[J]。实用临床医药杂志，2013,17（24）：187-188。
论文作者:王志莲 崔延华
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
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