张怡徐凤娟
（江苏省南京医科大学附属淮安市第一人民医院江苏淮安223300）
【摘要】目的：探讨延续护理对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭患者出院后疾病自我管理能力的影响。方法：2013年6月至2014年6月在呼吸科住院接受治疗护理后病情好转出院的COPD合并呼吸衰竭患者100例，随机分为两组，试验组50例、对照组50例，试验组实施延续护理，对照组进行常规出院指导。结果：试验组实施延续护理后，患者疾病自我管理能力与对照组比较，在戒烟行为、规律用药、坚持功能锻炼、合理氧疗以及健康心理状态方面，具有统计学差异（P<0.05）。结论：延续护理对COPD合并呼吸衰竭患者疾病自我管理能力的提高效果显著，值得临床应用。
【关键词】延续护理；COPD合并呼吸衰竭；自我管理
【中图分类号】R473【文献标志码】A
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不能彻底治愈的疾病，只能采取一定的治疗手段在一定程度上延缓其发展，如果能提高患者的疾病自我管理能力，促使其行为发生改变，患者的病情就能得到有效控制。所谓疾病自我管理，其内容主要包括基本知识、呼吸技巧、运动锻炼、合理饮食、合理用药、急性加重期的处理及控烟等[1]。
我科自2013年6月开始探索采取延续护理的方式，提高COPD合并呼吸衰竭出院患者自我管理能力，通过在实践中不断改进，对于延缓疾病发展、提高患者健康水平和生活质量，取得显著的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年6月至2014年6月在我院呼吸科住院接受治疗护理后病情好转出院的COPD合并呼吸衰竭患者100例，符合卫生部2011年制定的慢性阻塞性肺疾病诊断标准[2]，其中男性64例、女性36例，采用数字表随机法分为2组，即试验组50例、对照组50例，试验组患者在常规出院指导的基础上给予延续护理，对照组出院后采用常规出院指导，两组患者在年龄、性别、文化情况、呼吸衰竭类型、治疗后血气分析指标等各方面差异无显著性（P>0.05，详见表1）。
1.2方法
1.2.1对照组
对出院患者进行常规的出院指导，出院后一周内常规电话回访，患者根据自己的情况进行康复护理、复诊等。
1.2.2试验组
①出院前3天对患者做出全面的护理评估
②分析问题要因：利用鱼骨图进行COPD合并呼吸衰竭出院患者自我管理能力差的要因分析，如下图
存在的问题是“COPD合并呼吸衰竭出院患者缺乏自我管理能力”，大鱼骨为主要原因，小鱼骨为次要原因。
③制定康复方案：根据综合评价结果，制定个性化自我管理计划，建立个人疾病档案资料，根据患者肺功能分级制定体力、呼吸功能锻炼计划，掌握吸入剂的正确使用方法，系统使用药物，指导有效咳嗽排痰，家庭氧疗方法与注意事项，戒烟或避免被动吸烟等
④发放联系卡：患者出院当天发放联系卡，联系卡内容包括健康咨询号码、用药咨询号码、门诊预约号码、专家坐诊时间、预约住院号码、呼吸道疾病常规注意事项等。指导患者出院后遇到问题及时寻求帮助
⑤电话回访：出院后7天内电话回访，电话回访能让患者出院后仍能获得信息和支持
⑥再次电话回访：进行2周一次，直至患者出院6个月的再次电话回访，确认存在问题是否正确执行，效果是否预期
⑦家庭访视：对于电话失访或电话回访效果不满意的患者进行家庭探访，由一或两名资深护士进行，面对面观察患者咳嗽、咳痰、气喘情况，药物使用、营养状况及锻炼情况，因地制宜实施互动教育和指导
⑧建立患者联谊会：利用疾病高发季节及11月20日世界COPD日等开展内容丰富的患者联谊会，发放康复资料等为病员搭建医护患之间，患者与患者或家属之间的沟通交流与互相支持的平台，对疾病的康复、提高自我管理能力具有积极重要的作用
⑨患者自我管理能力评价指标：戒烟行为的比较（评价标准：积极戒烟并避免被动吸烟），预防感冒的比较（评价标准：定时进行室内空气流通，外出戴口罩，不去人群密集处），坚持规律用药的比较（规律、合理用药），呼吸、肢体、体力等功能锻炼的比较（评价标准：各项功能锻炼的方法、频率等正确），坚持用氧的比较（评价标准：每日1~2升/分氧气吸入15小时以上），饮食的比较（评价标准：经常进食高蛋白、高维生素饮食，饮水量有无达到2000ML/日），自我监测疾病能力的比较（评价标准：关注自我咳嗽、咳痰、气喘的变化），心理状态的比较（评价标准：心态积极，无烦躁、焦虑、失望等情绪）
1.2.3统计学处理：采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用率(％)表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
试验组和对照组在戒烟行为、预防感冒等自我管理能力评价指标上的监测结果祥见表2。从表2可以看出，患者在以上方面，与对照组相比，有显著性差异（P<0.05），说明延续护理对COPD合并呼吸衰竭患者疾病自我管理能力的提高效果显著，值得临床应用。
3讨论
延续护理，又称为过渡护理（Transitionalcare），是一种具有成本效益的健康护理，主要针对治疗复杂但病情已经稳定的病人，或者是有康复要求的病人，其内容是由具有丰富实践经验的护士对患者在疾病康复过程或稳定过程中提供家庭随访服务和详尽的出院后实施计划。
COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆并呈进行性发展，肺功能进行性减退，其发病率和死亡率之高，日益引起人们的关注。我国COPD的管理仍侧重于急性发作期的治疗与护理，尽管患者在住院期间大部分的健康问题都得到解决，但出院后仍会出现不同程度的健康问题，特别是COPD合并呼吸衰竭患者，由于其病情的复杂性，更需要患者积极参与自我疾病管理，但有些患者健康意识淡薄，离开医护人员监管后，不能规律及时合理用药，不能完全戒烟或居住环境有化学物质及职业粉尘等，缺乏规律的呼吸功能锻炼等等。部分患者甚至认为疾病不能治愈而丧失参与疾病管理的信心。因此，患者的自我管理对减轻COPD的急性加重、延缓病情、减少发作次数起着至关重要的作用。
本试验探讨了延续护理对提高COPD合并呼吸衰竭出院患者自我管理能力的影响，结果显示，延续护理将护理工作从医院延续到家庭，对患者进行持续随访与指导，把出院后的护理变成整体护理的一部分，对提高患者疾病自我管理能力影响显著，能有效让患者认知疾病康复知识，最大化地帮助患者提高疾病自我管理能力，从而提高COPD患者特别是合并呼吸衰竭患者的生命质量和生存率，降低再住院率及卫生服务成本，值得临床推广应用。
参考文献
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[2]卫生部医政司.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(1):69-76
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论文作者:张怡徐凤娟
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿
论文发表时间:2015/9/11
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