湖北医药学院附属十堰市人民医院 新生儿科 湖北十堰 442000
摘要：目的：分析新生儿重症监护病房（NICU）内非计划性拔管的原因，从而制定防范措施，跟踪实施效果，以期有效的预防非计划性拔管。方法：回顾性分析2013年1月至2014年12月在我院NICU住院患儿中发生非计划性拔管患儿的病历与资料，以此作为对照组，分析其主要原因及其影响因素，同时制定改善措施。选择2014年1月到2014年12月在我院NCBI住院患儿实施改善措施作为实验组；比较两组非计划性拔管发生率的差别。结果：分析得出 NICU 患儿非计划性拔管的主要原因，包括患儿自身原因、护理人员操作不规范及导管质量问题等，同时根据这些原因制定了相应改善措施并加以实施，使非计划性拔管率明显下降，实验组患儿非计划性拔管率由实施前的 5.94 ％下降到2.91％。结论：针对非计划性拔管的原因，加强对患儿的正确评估，规范各项护理操作，合理安排工作流程及护理人力，制定非计划性拔管预案，可降低非计划性拔管发生率。
关键词：非计划性拔管；新生儿重症监护病房；原因分析；对策
非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指管道意外脱落，或未经医护人员同意患者将管道拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]，是重症监护室的高危险性、高发性事件。一旦发生非计划性拔管，不仅给患者造成不必要的痛苦，还可能造成病情恶化甚至死亡的严重后果［2］。NICU 患儿由于病情重，需侵入性置管操作的情况较多，加上危重新生儿生理及病理的因素，发生非计划性拔管的情况较普通病房多。而目前有关非计划性拔管的研究中，有关成人的研究较多，儿童的报道相对较少，NICU患儿非计划性拔管的报道更是鲜有报道，因此总结NICU患儿非计划性拔管的发生原因，对提高护理工作质量、有着重要的意义，也为进一步发展NICU患儿非计划性拔管的预防策略提供参考。因此，我院于2013年-2014年对NICU患儿开展了UEX监测，现对其进行回顾和分析，以了解其危险因素、制定相应的干预措施，并予以实施验证，以期有效的预防非计划性拔管。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年1月至2014年12月我院NICU留置各种管路（胃管、气管、导尿管、静脉留置管及体腔引流管）患儿共1128例次，共记录各种管路非计划性拔管67例次，非计划拔管率为5.94%。
1.2 研究方法
对2013年度非计划性拔管事件进行回顾分析，总结原因，制定改善措施，以2014年1月到2014年12月在我院NCBI住院患儿实施改善措施作为实验组，记录非计划性拔管，比较两组非计划性拔管发生率的差别。
1.3 统计学方法
运用SPSS 13.0统计软件对资料进行分析。
2 结果
2.1 2013年非计划拔管患儿的一般资料 见表1
3 讨论
病人安全性问题越来越受到关注，危重新生儿由于其特殊性，发生非计划性拔管的情况较普通病房多。非计划性拔管的潜在后果不仅包括会造成各种并发症增加患儿的痛苦和医疗费用，给医疗、护理工作带来麻烦，甚至会出现死亡，同时也增加了医患之间的不和谐隐患[2]。因此，对存在非计划性拔管的高危因素进行分析，采取合理的治疗及护理对策，从而能够进一步保障患者的生命安全，对 NICU 的护理工作意义重大。
本项研究中，在我院以往的病例的基础上进行总结和归纳，制定出可行的纠正预防措施，加以实施。经观察和分析，非计划拔管的原因主要包括：⑴ 患儿因素：患儿意识状态的恢复，插管的疼痛、异物感、插管部位分泌物粘稠和增多、饥饿，都可使患儿感觉不适和烦躁，因而易导致患儿无意识自行拔管[2]。⑵ 医护因素：①护理人员因经验缺乏，从而对患儿的病情、神志及心理生理状态评估不准确，在护理过程中上未对非计划性拔管有足够的认识及思想防范，从而忽略了发生非计划性拔管的可能。②导管固定不当，因临床插管均用胶布交叉固定，但因胶布的黏性易受温度及湿度的影响，一旦患儿汗液及口腔、鼻腔分泌物污染，则黏性减弱发生脱落，从而引起固定不牢，从而造成非计划性拔管。③约束不当，表1显示，无效约束是造成非计划性拔管的重要因素。我国大陆和台湾的临床研究人员均认为采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施[3、4]，但在实际工作中往往仍会出现患儿挣脱约束或约束不到位而导致患儿导管拔出。④经口气管插管不易固定，且口腔护理难度大，患儿张口从而引起其不适而发生非计划性拔管的几率则上升。⑤患儿体位改变时，可能存在用力过猛或动作不当，引起导管被过度牵拉脱出。⑥因中午或晚上，值班护理人员较少而病房工作较忙而疏于巡视，而出现患儿非计划性拔管。⑶其它因素如导管因素。不同材质和不同型号的导管在一定程度上也影响着非计划拔管率，应该选择舒适度高材质的导管，按患儿体重选择合适型号。同时，当护患比小于1：3时，非计划性拔管率会显著增加。
紧紧围绕以上非计划拔管可能原因，制定和采取了有效的改进措施。具体如下：①提高医护人员的非计划拔管的知识培训及工作水平，定期对NICU 护士进行预防非计划性拔管的培训，使护理人员熟知非计划性拔管的风险评估及导管固定标准等。通过采取培训，能有效的降低我科的非计划拔管的发生率。且一旦出现非计划性拔管的病例，立即进行报告处理，并采取紧急处理，事后写出分析报告供全科讨论，并针对性的提出改进意见及措施，从而提高救治及护理质量。②对患儿肢体的功能位置采取适当的约束作用，约束带应松紧合适，护士限制患儿上肢远离管道20 cm可有效降低患儿自拔风险[6]。同时约束具应附软垫，正确固定方法：紧度适当需留一指宽，不绑在床栏杆或可滑动位置，不可打死结以应变紧急状况。约束中护理人员需每2小时松绑10~15min，执行关节运动并观察约束部位的血液循环、神经功能及皮肤状况并有护理纪录。③加强导管的固定管理 应采用黏性及韧性较好的胶布，对导管进行固定。对于经鼻插管者，采用常规胶布交叉固定法不太合适，因为胶布交叉固定在导管和患儿皮肤上，交叉处与皮肤黏合有缝隙，易造成损伤且导管易被拔出；而倒“工”字形胶布固定效果更好，其固定两侧鼻翼的胶布是一整体，并与固定气管导管的胶布连为一体，施力时胶布受力面积大且均衡，固定更牢[7]。对经口气管插管者，研究报道新生儿的鱼嘴状气管插管固定方法和外科结固定法，均优于 Y 型胶布固定法，固定效果好，对预防非计划性拔管有效[8-9]。④对发生非计划性拔管的高危时间进行密切观察：通常在午后、夜晚及清晨为非计划性拔管的高危时间，因此，需要值班护士对隐患较大的患儿进行巡视，并对固定情况、插管深度及约束程度进行密切观察。⑤规范插管及护理过程：医护人员应严格执行规范的操作流程及注意事项。应熟练相关的插管及护理技术以使患者的痛苦程度降到最低。同时，在对患儿进行翻身、移动时，不能对管道过分牵拉，患者需翻身时，翻身前应对导管进行妥善固定，翻身之后再行检察。
通过以上措施，我院不断的对护理措施进行总结，对流程长期监控，不断改进，2013年患儿非计划性拔管由实施前的5.94 ％下降到2.91％，有效的降低了非计划性拔管发生率，减少了医疗纠纷，提高了护理质量，促进了患儿的康复。
4 小结
插管是治疗重症患儿的必要手段，导致了插管的非计划性拔管有多种因素，加强对患儿临床状况的正确评估以及高危时段的评估，规范各项护理操作，开展相关技能培训，提高意识，合理安排护理人力，建立合理有效安全的护理管理机制，能有效的降低非计划性拔管发生率，可大幅度提升重症监护室的护理品质，有利于患儿的康复。
参考文献：
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论文作者:余平
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/7
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