华中科技大学同济医学院附属荆州医院康复医学科 湖北荆州 434020
【摘 要】目的：通过运用包括心理干预、药物治疗、软组织封闭、星状神经节阻滞、关节松动、直流电离子导入等方法综合治疗符合条件的肩周炎并观察疗效。方法：符合条件的肩周炎患者38例，经系统规范综合治疗3周后，进行前后Constant-Murley肩关节功能（疼痛、日常生活活动、关节活动度和肌力）评定和汉密顿抑郁量表（HAMD）情绪状态评定。结果：38例患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分有明显差异（P＜0.01）；治疗前后HAMD评分差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：通过采用包括心理干预、药物治疗、软组织封闭、星状神经节阻滞、关节松动、直流电离子导入等方法综合治疗符合条件的肩周炎，疗效确切，值得临床借鉴应用。
【关键词】肩关节周围炎；综合治疗
【中图分类号】R274.94 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0484-02
我们把反复多次治疗时间超过3月，除有严重疼痛、关节功能受限外，同时伴有严重的睡眠障碍、焦虑、怀疑、自杀倾向等到心理障碍者，纳入研究对象。我科自2006年来有记载肩周炎患者共治疗323例，其中符合条件的病例38例，通过规范地综合治疗，疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：符合条件的38例患者，经X线片除外骨折或肿瘤等疾病，其中男11例，女27例；年龄46～59岁，平均年龄51.4岁；病程3～6个月，平均4.1个月。所有患者均出现较严重的静息疼痛，患侧肩关节的屈伸、内收、外展、内旋及外旋功能均严重受限,其中单纯右侧肩关节发病18例，单纯左侧发病15例，5例患者为双侧肩关节发病。
1.2 评定方法：采用Constant-Murley肩关节功能评定［1］，包括疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、关节活动度（40分）和肌力（25分）四个部分，共100分，其中35分来自患者主诉的主观感觉，65分为医生的客观检查。同时采用汉密顿抑郁量表（HAMD）进行情绪状态评定［2］。
1.3 治疗方法：⑴首先进行心理干预。反复与患者进行交流，使患者客观的认识肩周炎的病因、发展及预后，让患者积极主动参与，树立信心，在取得患者信任条件下进行下一步治疗。⑵局部封闭和星状神经阻滞治疗：压痛点和滑液囊封闭，最常见的疼痛部位位于肱二头肌肌腱沟、肩峰下滑囊、三角肌粗隆等处。于每个压痛点处局部注射曲安奈德注射液5～10 mg、利多卡因50mg加生理盐水的混合液3～5m1。注射时应注意进针角度和深度，避免药物注入肌腱，每周注射1次。同时进行星状神经节阻滞，患者去枕仰卧,皮肤常规消毒，取2 %利多卡因5ml加生理盐水至10 ml；在胸锁乳突肌前缘和气管旁，胸锁关节上方约2横指处，用左手食、中指尖端将气管和食管推向内侧，胸锁乳突肌和颈总动脉推向外侧，指尖下感受血管搏动在指腹外，用5号针头于左手食、中指之间垂直刺入，针尖抵达横突有骨性针感时，退少许回抽无血或脑脊液后将药液缓慢注入8～10 ml，每周治疗2次。⑶运动疗法：先进行传统的按摩放松手法，患者取坐位或侧卧位，术者两手掌腹轻触按摩肩部肌群，反复5～l0次，然后进行肩关节松动手法，主要为分离牵引，长轴牵引，向头侧滑动，前屈向足侧滑动，外展向足侧滑动，前后向滑动，后前向滑动，外展摆动，侧方滑动，水平内收摆动，后前向转动，内旋摆动，外旋摆动。同时进行肩锁、胸锁、肩胛胸壁关节松动。然后采用渐进抗阻力训练，同时采用向心性收缩和离心性收缩交互的形式，以促进肌力的恢复。接着进行ROM练习，借助肩梯、肩关节旋转器和棍操等器械或徒手爬墙进行最大肩ROM训练，最大幅度地做肩内收、外展、前屈、后伸、内外旋及上举功能，反复l0余次，每日2次。 ⑷物理因子治疗：采用直流电离子电疗法，每日1次，每次l5～30 min。⑸药物治疗，双氯芬酸钠缓释片75㎎，每日1次，晚餐后用温开水送服；焦虑伴夜晚疼痛不能入睡者给予地西泮10㎎，每晚睡前口服，一般早期运用5～7天。
连续治疗3周后评定疗效。疗效评定标准：优—疼痛消失，肩关节前屈上举≥1750外展上举≥900，后伸≥450，内旋≥ll00，内收≥400，外旋≥400；良—疼痛消失，肩关节前屈上举160一l750，外展80—900，内收35—400，外旋35—400，后伸40～450，内旋拇指可达第一腰椎棘突；中—疼痛缓解，肩关节前屈上举140—1600，外展50—800，内收25—350，外旋25—350，后伸旋内拇指可达第三腰椎棘突；差—与治疗前比较，无明显改善。
1.4 统计方法：计量资料采用( ±s)表示，采用t检验比较前后Constant-Murley肩关节功能和HAMD评分，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
38例患者通过综合治疗后，按疗效评价标准：肩部疼痛症状消失，肩关节功能恢复正常符合优的标准患者17例；肩部疼痛症状减轻，肩关节功能部分改善的符合良、中标准患者19例；肩部疼痛症状不消失，肩关节功能障碍与治疗前比较，无明显改善属差者2例，为治疗第3天和第7天放弃的患者。
患者Constant-Murley肩关节功能中疼痛、ADL、ROM及肌力均有明显改善，前后比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；同时通过对患者焦虑躯体化、体感、认知、日夜变化、睡眠、绝望感等多因素进行汉密顿抑郁量表（HAMD）评分前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见下表。
3 讨论
本文肩关节周围炎患者多为早期没有系统规范治疗而反复迁延加重而成，由于病程长、关节活动严重障碍、疼痛程度重，患者对患肩有严重的自我不适应感，影响其社会参与和休息，并逐渐产生恐惧、排斥、不信任感，甚至有自杀倾向等情感障碍。因此治疗的关建是首先让患者重新认识该疾病，通过一些排他性的检查消除患者的隐忧，稳定患者的情绪，增强患者的信心和对医生产生信任。强调保证睡眠的必要性，因此治疗早期患者均每晚口服地西泮10㎎，持续或者间断给药5～7天，以患者睡眠、疼痛改善能积极配合治疗为停药标准。
我们一般不提倡臂丛神经阻滞下手法强制一步到位的松解，临床证明臂丛神经阻滞下手法强制松解不一定能取得预期效果，一方面臂丛神经阻滞时麻醉不充分或者太过均会影响进一步治疗；另一方面强制松解有导致肩袖损伤和局部撕脱的风险，加重疼痛，产生负性情绪而让患者拒绝继续治疗。本文38例患者有17例进行过类似强制手法松解治疗而让患者产生排斥治疗。封闭治疗具有很强的抗炎，消除疼痛的作用，局部止痛效果良好，同时能缓解和防止进一步粘连，促进损伤组织的修复；封闭治疗和星状神经节阻滞下关节松动术避免了疼痛反应对关节松动术操作的充分实施的影响，可以直接用III、IV级手法。星状神经节阻滞主要有中枢神经作用和周围神经作用两方面，中枢神经作用表现在通过调节丘脑的维护内环境的稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；周围神经作用表现为由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制，分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，此周围作用一直被用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。因此星状神经节阻滞对患者的疼痛、焦虑和失眠等负性情绪有良好的调节作用［3］。关节松动术可以改善循环,促进关节的营养代谢，缓解疼痛，特别是III、IV级手法因直接牵拉了关节周围的软组织，改善关节的活动范围而促进肩关节功能的恢复［4，5］。关节松动术后运用直流电药物离子导入疗法,起到镇痛、消炎和消除肿胀的作用［6］。
本文38例肩周炎的患者，通过上述系统化的规范治疗，疗效确切， Constant-Murley肩关节功能评定得分，汉密顿抑郁量表（HAMD）进行情绪状态评定前后均有明显的提高，反应到疗效上有效率达到94.74%%，而且痊愈率44.74%，极大的改善了患者的痛苦，提高了生存质量，在临床工作中值得借鉴。
参考文献：
[1]励建安,主编.临床运动疗法学.北京:华夏出版社,2005:183.
[2]朱镛连,主编.神经康复学.北京:人民军医出版社,2003:147.
[3]张晓东综述，杨天德审校.星状神经节阻滞的临床应用及相关机制研究.重庆医学，2010，39：2612-2613.
[4]南登崑，主编.康复医学.3版. 北京:人民卫生出版社,2004:122.
[5]秦萍，刘体军，胡逢祥.关节松动术治疗肩周炎疗效分析.中华物理医学与康复杂志,2009,31:718-719.
[6]崔秀萍,侯丽萍,周娃妮.手法松解后中药导入治疗肩关节周围炎.中国矫形外科杂志,2008,16:715-716.
论文作者:陈克军,李家蓉,刘圣凤,吕小艳
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
标签：肩关节论文; 患者论文; 疼痛论文; 关节论文; 功能论文; 肩周炎论文; 疗效论文; 《中医学报》2015年8月论文;