【关键词】产后大出血 临床治疗 预防
目前我国孕产妇产后出血发生率约占分娩总数的4％～6％，但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，故实际发生率可能更高。目前为止，产后大出血尚无统一诊断标准，本文采用“胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml”为标准。本文通过我院56例产后大出血产妇的救治，梳理了产后大出血的临床治疗方法，探讨产后大出血的预防性措施。
1.资料与方法
1.1临床资料
我院2017年6月～2019年5月56例产后大出血产妇，年龄21～43岁，平均年龄（31.7±3.3）岁；剖宫产21例，顺产35例；经产妇33例，初产妇23例；单胎54例,双胎2例；孕周36.5～41.2周，平均孕周38.6±0.8周；产妇的出血量均超过1000 mL，出血时间为第三产程至产后24h。
1.2 方法
产后大出血的高危因素有子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍及软产道损伤，其处理原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，预防感染。
1.2.1速找原因，对症治疗 ①90% 的产后出血是由于宫缩乏力所导致的，产妇在进行分娩的过程中精神持续处于紧张状态，体力消耗过大，胎儿娩出以后，产妇的精神状态一下退回到疲惫状态，也是引起患者的子宫收缩乏力的因素之一。在胎儿娩出后，第一时间注射益母草注射液2ml，同时加入20～40U催产素在1000ml生理盐水或乳酸林格液中，以250～500ml/h 速度不断静脉滴注。一旦发现第三产程后大量出血时，立即予排空膀胱，按摩子宫。②检查胎盘、胎膜是否完整，若胎盘母体面欠光滑，提示剥离不完整，予清宫术清除残留的胎盘胎膜。③在存在产妇宫缩过强、分娩进程过快、巨大儿、会阴保护不当等情形出现的产后大出血现象时，首先应考虑到软产道损伤，诊断亦不困难，应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤需缝合者，缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，间断缝合；修补阴道和会阴裂伤时，按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿，清除积血，彻底止血、缝合，必要时置引流。④凝血功能障碍 在排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等情况下，仍找不到其他原因，尽管产妇产前的实验室检查数值正常，仍应迅速检查凝血功能。目前尚无统一的产科大量输血方案，在《产后出血预防与处理指南（2014）》中[1]，强调在大量输注红细胞时应早期、积极输注血浆及血小板，以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体扩容（晶体液不超过2.0 L，胶体液不超过1.5 L），允许在控制低压的条件下进行复苏。遵照指南推荐的方案，按红细胞、血浆、血小板以1：1：1的比例（如10U红细胞悬液＋1000mL新鲜冰冻血浆＋1U机采血小板）输注[2]。
1.2.2 休克指标的监测 按休克指数估计出血量：休克指数=心率÷收缩压，正常值为0.5。休克指数为1，估计出血量1000ml，失血占总比例20～30%；休克指数为1.5，估计出血量1500ml，失血占总比例30～40%；休克指数为2，估计出血量2000ml，失血占总比例40～50%。输血速度：收缩压＜90mmHg，1h内输入血量500ml；收缩压＜80mmHg，1h内输入血量1000ml；收缩压＜60mmHg，1h内输入血量1500ml。输血过程中应每15～30 min评估1次失血量和每30～60 min采血1次进行实验室检查，以指导血液制品的补充。
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1.2.3 难治性产后出血的救治 孕产妇出现产后出血，在予以一线药物、持续性子宫按摩或按压等保守措施后，仍然无法止血，应在第一时间以下机械性止血措施。主要方法有：①宫腔纱布填塞术。剖宫产术选用纱条填塞,填塞前应先除外胎盘胎膜残留和软产道裂伤,纱条填塞应紧而均匀，不留空隙方能达到有效止血的目的。由于纱条自身有很强的吸血作用，可能发生隐匿性积血，从而掩盖病情，需严密观察生命体征、甚至等客观症状。纱条放置24h，若取出纱条应用各种方法后仍有活动性出血，须再次手术或采取其他处理产后出血的措施。②宫腔球囊填塞术 其止血原理与纱条填塞相同，因其操作简单，止血效果良好，多用于阴道分娩的产妇，我院以Bakri球囊最为常用。虽然安置球囊的操作简单，但要确保整个球囊置于宫腔内，在球囊填充期间同样需要预防性使用抗菌药物和应用宫缩剂。球囊一般在放置8～48 h后移除，取出球囊前应缓慢放出球囊内液体，待完全放空后缓慢牵出球囊，切忌强行牵扯，同时做好再次出血的应急准备。③子宫压迫缝合术 最常用的为 B-Lynch 缝合，适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血以及子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。
2. 临床效果
我院收治的56例产后大出血患者经上述一种或多种方法联合应用，均得到有效的救治，52例患者成功止血，1例因止血效果欠佳、2例患者因合并其他基础疾病专上级医院进一步救治，1例患者因胎盘植入切除子宫，病死率为 0.0 %，治愈率为 94.6%。
3.产后大出血的预防
产后出血的原因较多，本文查阅相关文献并结合以往临床经验，总结导致产后大出血的原因如下：妊娠期高血压等各种并发症引起的子宫收缩乏力、巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠等子宫过度膨胀；产妇精神过度紧张、临产后应用镇静剂或麻醉药物、产程过长、产妇体力衰弱；胎盘前置、胎盘粘连等相关因素影响子宫收缩；剖宫产后处理不当、子宫切口裂开、胎盘早剥、子宫收缩力度过大、产程进展过快、接产时未保护好阴道或会阴、助产手术操作不当、软产道组织弹性较差等因素导致的软产道损伤、产后流血不止等。预防产后大出血的措施可以归纳为重视产前保健，正确处理产程和加强产后观察尤其是产后2小时内的观察。加强宣传教育，减少孕前流产清宫等宫腔操作。鼓励阴道分娩，降低首次剖宫产率。对于合并基础疾病的孕妇，产前应积极治疗。正确处理第一、第二产程，重视产妇休息及饮食，掌握体力的储备；正确掌握会阴切开时机，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。积极处理第三产程，其包括3个内容：使用缩宫素、子宫按摩和脐带牵拉。常规性使用缩宫素并维持药物半衰期，能起到对良好的预防作用，在预防性使用子宫收缩药后，也不推荐常规进行子宫按摩以预防产后出血[3]。控制性牵拉脐带已不再作为常规操作，仅在接生者熟练掌握牵拉方法，并且认为确有必要时才选择性使用。
4.讨论
产后大出血属产科急症，诸多资料显示，产科急救成败的关键是对围产期患者病情恶化前进行识别，而危急重症患者在疾病变化之前可有一段稳定期[4]，在这个时间段早期识别、及时干预可避免危重症的发生，从而达到降低孕产妇死亡的目的。值得注意的是，在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血即“细水长流”式出血的潜在危险性更大。有时阴道出血不多但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。产后出血即便未致产妇死亡也会由于大量失血而导致贫血、感染、乳汁分泌不足甚至席汉综合征等并发症，严重影响产妇及新生儿的健康，医务人员应及时发现产后大出血，及早处理，确保产妇生命健康安全。
【参考文献】
[1]刘兴会,张力,张静.《产后出血预防与处理指南(草案）》(2009)及《产后出血预防与处理指南（2014年版）》解读[J].中华妇幼临床杂志(电子版），2015，11(4):433-447.
[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.
[3] 白宇翔,罗欣,漆洪波. 难治性产后出血的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(12):1159-1162.
[4] 陈敦金, 孙雯. 产科急救新进展[J].中国实用妇科与产科杂志, 2017，
33(1):44-47.
论文作者:朱启榕
论文发表刊物:《医师在线》2019年第18期
论文发表时间:2019/12/6
标签：产后论文; 产妇论文; 子宫论文; 胎盘论文; 产道论文; 休克论文; 产科论文; 《医师在线》2019年第18期论文;