【摘要】导管相关感染是院内主要感染类型，不仅延长了患者住院时间，增加患者的病死率，也加重了医疗负担，造成医疗资源的浪费。因此，如何防止导管相关感染的发生显得尤为重要。本文结合国内外研究，探讨导管相关感染的防控措施，为临床提供参考。
【关键词】导管相关感染；防控
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0337-02
随着医疗技术的发展，血管内置管对重症患者往往不可或缺，不仅减轻了患者痛苦，同时也给医务人员的治疗及监护带来了极大的方便，成为监测中心静脉压，静脉营养支持，输液，血液净化，血流动力学监测等的重要途径。但由于患者本身病情严重、营养状况差、免疫功能紊乱、其他部位的感染、黏膜损伤等，需要留置导管的时间更长，这些可留置的通道也带来了各种并发症，其中以导管相关感染最为常见，给患者带来痛苦、延长住院时间、增加了医疗费用，也加重了医疗负担，造成医疗资源的浪费。因此，医院感染管理工作组及每个医务人员，防患于未然，落实导管相关感染的防控措施。本文通过查阅国内外文献，结合我院情况，探讨导管相关感染的防控措施。
1.严格手卫生
医护人员的手是病原菌传播的重要媒介，由医护人员传播细菌造成的医院感染占所有原因的30.0%[1，2]。手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，是防控导管相关感染的基础[3]。在进行任何直接接触穿刺点操作的前后，医务人员应严格进行洗手和卫生手消毒，不仅可减少感染的发生、减少患者的痛苦，挽救患者的生命，减少患者的经济负担，缩短患者的住院时间，甚至关系到医院的生存和发展，具有较高的社会效益。并且医务人员应注意，戴手套并不能取代手卫生的程序。我科科室入口、每张病床、治疗车及病历车均配备快速手消毒剂，方便医护人员的手消毒，同时科主任、护士长及高年资的医务人员率先做好手卫生，监督科内人员，及时反馈手卫生执行情况。院感监控小组定期组织院内、科内培训及考核手卫生相关理论知识及六步洗手法，检查科室消毒液使用情况，提高医务人员手卫生的意识，加强手卫生管理，提高手卫生质量及依从性。
2.穿刺部位的选择
穿刺位点的选择应结合临床实际与穿刺部位感染的概率。根据穿刺位点排序，导管感染的风险为锁骨下静脉、颈静脉、股静脉依次增高，中心静脉置管比外周静脉置管更容易导致严重的血流感染。穿刺时应避开局部感染灶。谷晓岚等[4]学者认为锁骨下静脉插管手术难度大，并发症多，应尽量避免；颈内静脉插管手术较容易，并发症少，且能提供较高的血容量，应作为首选的插管途径；股静脉插管后影响患者的活动，而腹股沟外临近会阴部，不易保持清洁，不便于观察与护理。也有研究表明选择肘窝上4横指处作为穿刺点，静脉炎的发生率显著低于肘窝下2横指处。
3.皮肤消毒
美国静脉输液协会(INS)推荐的皮肤消毒剂包括2%的碘酊，70%的酒精，碘伏，2%的葡萄糖洗必太等[5]。很多研究已经调查过不同消毒剂消毒穿刺点在预防导管相关感染的有效性的差别。已经证明在消毒穿刺部位皮肤时，氯已定比聚维酮碘更有效。尽管目前临床上可用碘酊和70％乙醇消毒，但２％氯已定仍是穿刺前皮肤消毒的最佳推荐。另外，值得注意的是消毒剂与皮肤的接触时间应该是待其自然风干，这样才能获得充分的消毒。
4.置管时采取最大的无菌屏障
置管操作应尽可能在外部环境可控的情况下进行，置管前做好充分的物品准备，观察导管及无菌包包装是否有破损，发现异常及时更换。术者应戴口罩、帽子和无菌手套，穿隔离衣，穿刺周围15cm严格消毒，铺大的无菌单，消毒铺单操作结束后应对手套进行更换，实现无菌屏障的最大化。穿刺过程中减少人员走动及说话，穿刺结束后对导管、局部皮肤残留的血液进行彻底清理。
5.敷料的选择及更换
美国疾控中心建议[6]：应使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖置管部位。若患者易出汗或置管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其他科使用透气性、组织相容兴性好的透明敷料。透明敷料增加了置管部位的可视性，有利于医务人员观察置管部位的皮肤状况，及早发现红肿、硬结等情况，及时处理。指南还建议：如使用其他预防策略仍不能降低导管相关性血流感染的发生率，可使用洗必泰浸润敷料。医务人员应定期进行导管口皮肤消毒、更换敷料、保持导管通畅。频繁更换敷料使穿刺部位过多暴露于空气中会增加感染机会，敷料更换时间过长同样会引发细菌感染。指南建议纱布敷料应每2天更换一次，透明敷料应至少每7天更换一次，当敷料出现松动、潮湿或有可见污渍时应立即更换。傅爱琼[7]研究发现敷料更换最好不超过3天，以1天更换一次为最佳。3天更换透明敷料较5天更换敷料能有效降低穿刺点感染的发生率；3天更换透明敷料与5天更换敷料在导管相关性血流感染的发生率及导管病原菌定植率方面无统计学差异，但分析结果显示，3天更换敷料有降低导管相关性血流感染的发生率及导管病原菌定植率的趋势。
6.及时去除不必要的导管
国外研究[8]表明，侵入性导管感染与留置时间密切相关，留置时间超过72h，医院感染的发生率明显升高。美国医院感染防治指南指出，患者插入侵入性导管后，应在48～72h自动停止医嘱。除非有更新的医嘱记录，才能继续保留插管，且需医生说明理由。对于留置导管的患者，需每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。宋丽等[9]利用信息化管理，智能化地提醒医务人员及时拔除导管，减少导管相关感染，取得了不错的临床效果。医务人员对穿刺部位必须每天进行检查，了解局部皮肤的温度、是否有压痛、是否有红肿、是否化脓等，并鼓励病人主动汇报是否有任何不适和穿刺部位的变化。
7.环境
加强对环境的管理，实施环境干预，保持环境清洁，保持室内通风，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单的消毒工作，每天由受过培训的护工用含氯消毒剂对房间地面墙面、物品表面进行清洁，采用空气净化器持续净化，定期做好空气培养监测。同时注意保持室内安静，保证患者的休息与睡眠，有利于患者机体功能的恢复。
8.其他
置管医生应努力提高置管水平，在严格执行无菌操作的同时，动作应轻柔熟练，尽量做到一次穿刺成功，避免反复试穿造成穿刺部位皮肤损伤过大，必要时可在超声辅助（超声定位和超声引导）下置管，减少穿刺次数，减少穿刺机械并发症及感染并发症。
导管相关感染是常见的院内感染，置管率高，发生风险较高，医务人员应采取积极有效的措施进行防控，减少患者痛苦，减轻患者经济负担，同时也给医院乃至社会节约医疗资源，带来社会效益。
【参考文献】
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论文作者:戴婧,丁云龙
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/27
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