（1成都市第六人民医院肝胆外科 四川 成都 610000）
（2成都市第五人民医院消化内科 四川 成都 610000）
【摘要】 目的：大量本临床手术经验总结，分析腹腔镜联合电子胆道镜胆道探查一期缝合术的临床应用，并探讨其安全性及临床价值。方法：回顾性分析我院于2013年3月～2015年6月接受腹腔镜联合电子胆道镜胆道探查一期缝合术治疗的胆囊结石合并胆总管结石120例患者临床病历及手术记录等相关资料，统计分析手术时间，出血量，并发症，住院时间等。结果：120例患者手术成功率为98.33%（118/120），有2例因结石嵌顿中转开腹取石。平均手术时间（89.4±11.4）min、术中出血量（26.5±5.2）ml、肛门恢复排气时间（14.7±2.6）h、住院时间（6.5±1.3）d；术后并发症率为15%（18/120），3例出现切口轻度感染，16例出现胆漏，且其中1例患者合并上述2种并发症，其中13例胆漏患者经常规对症处理、保持引流管通畅后5-7天恢复；3例胆漏患者经以上处理后14天恢复，随访6个月显示无复发、结石残余等。结论：腹腔镜联合电子胆道镜胆道探查一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效可靠，且安全性较好，根据患者适应证选择性的给予此术式可起到令人满意的临床疗效。
【关键词】 腹腔镜；电子胆道镜；胆总管结石；一期缝合术
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0218-02
Clinical application of laparoscopy combined with electronic bile duct exploration in primary suture
Zhou Chao1, Liu Yan2, Zhang Guangquan1, Li Wentao1, Liao Zhong1.
1 Department of hepatobiliary surgery, the Sixth People's Hospital of Chengdu; Chengdu,610000,Chian
2Department of gastroenterology, the Fifth People's Hospital of Chengdu; Chengdu,610000,China
【Abstract】Objective Summarize the clinical experience of laparoscopic combined electron bile duct exploration and primary suture in the clinical application, and to explore the safety and clinical value. Method A retrospective analysis the clinical and surgical medical records and other relevant information of 120 cases of patients with gallbladder and common bile duct stones who accepted laparoscopy combined with electron microscopy bile duct exploration a suture treatment, statistical analysis of operative time, blood loss, complications, length of stay in our hospital. Results The success rate of operation was 98.33% (118/120) in 120 cases, and 2 cases were converted to open surgery because of calculus. The average operation time was 89.4±11.4 min, intraoperative blood loss was 26.5±5.2 ml, anal recovery exhaust time was14.7±2.6h, length of hospital stay 6.5±1.3d; postoperative complication rate was 15% (18/120), 3 cases of patients experienced mild incision infection, 16 cases of patients with bile leakage and in 1 cases of patients with the combination of the two kinds of complications, including 13 cases of bile leakage patients often symptomatic treatment, keeping the drainage tube patency after 5-7 days to recover; 3 cases of biliary leakage were after processing more than 14 days after recovery, patients were followed up for 6 months showed no recurrence, residual stones and other. Conclusion THE effect of Clinical application of laparoscopy combined with electronic bile duct exploration in primary suture in the treatment of gallbladder and common bile duct stones is reliable and safe.
【Key words】Laparoscopy; Electronic bile duct endoscopy; Common bile duct stones; Primary suture
胆总管结石作为临床较为常见的肝胆外科疾病，具有发病率高、病因复杂等特点。结石发生部位主要位于胆总管的中下段，结石来源多为胆总管原发结石和胆囊继发结石[1]。传统腹腔镜胆总管探查术(lapamscopic common bile duct exploration，LCBDE)是临床应用较为广泛的有效术式，但术后留置“T”形管这一操作存在较大的术后并发症风险，不利于患者预后质量的改善[2]。近年来随着肝胆外科微创术的不断完善和发展，LCBDE不留置T形管而改用一期缝合，在临床治疗中取得较好的疗效反馈。2013年3月～2015年6月期间我院开展腹腔镜联合电子胆道镜胆道探查一期缝合120例总结分析如下。
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1.资料和方法
1.1 一般资料
120例胆囊结石合并胆总管结石患者中男性68例，女性52例；年龄19～78岁（其中19～40岁58例，40～60岁41例，60～78岁21例），平均年龄（51.2±10.4）岁；胆总管直径0.8～2.1cm，平均（1.6±0.4）cm；择期手术109例，急诊手术11例；19例有腹部手术史，手术类型主要为阑尾切除术11例，妊娠分娩6例，单纯子宫肌瘤切除术2例；
1.2 对象标准
（1）纳入标准：①均严格检查和鉴别确诊为胆囊结石并胆总管结石；②无上腹部手术史；③患者近期内（≤2个月）未发生急性胆管炎；④胆总管直径≥0.8cm；⑤肝功能血常规检查显示AST、TBIL、DBIL、ALT等均正常。
（2）排除标准：①患有严重的心、肝、肾、肺等器质性病变或其他恶性肿瘤患者；②肝胆管结石病患者。
1.3 器械及手术方法
1.3.1主要手术器械 德国Storz腹腔镜、Veress气腹针、奥林巴斯CHF-V电子胆道镜电子胆道镜和取石网、钬激光碎石系统。
1.3.2手术方法 患者取平卧位，行气管插管静脉全身麻醉后常规消毒铺巾。脐伤切开皮肤，气腹针建立气腹，有腹部手术史者直视切开入腹建立气腹。气腹压力维持在10～12mmHg，流量6～10L/min。腹部建立三个穿刺孔，脐上10mmTrocar，剑突下3cm处10mmTrocar，右锁骨中线肋缘下3cm处5mmTrocar。患者取头高脚低左倾体位，仔细探查腹腔胆囊胆管情况，常规解剖胆囊三角，尽可能钝性分离。暂不切断胆囊管，挤压胆囊管与胆总管汇合部确认无结石，靠近胆囊颈用7号丝线结扎胆囊管，牵引胆囊壶腹充分暴露胆总管，用电凝钩将胆总管纵行切开0.5～0.8cm（根据结石大小决定），于剑突下操作孔置入电子胆道镜仔细探查胆管各级分支及胆总管，并在胆道镜直视下取石篮取出胆总管结石，取出结石后再次观察，确认无残余结石且胆总管下端通畅（无出血、水肿、狭窄、通水通畅、取石网篮通过顺利）。后用5—0无损伤可吸收缝线连续扣锁缝合胆总管切口，针距和边距保持约1.0～2.0mm。缝合胆总管后常规切除胆囊，仔细观察有无出血和胆漏，术后冲洗术野，温氏孔处放置1根引流管，并于右侧戳孔引出。术后给予常规补液，48小时后进食，并严密观察有无胆漏。
1.4 研究整理指标
记录手术时间、术中出血量、引流管引流量及放置时间、住院时间等；术后随访6个月，定期复查超声，观察有无残余结石和胆道狭窄。
2.结果
2.1 手术结果
本组120例患者接受腹腔镜下胆总管切开取石成功118例，有2例患者因结石嵌顿无法取出，被迫中转开腹取石并留置T形管，手术成功率为98.33%（118/120）。
2.2 手术及观察指标
资料整理显示该120例患者手术时间为62～177min，平均（89.4±11.4）min；术中出血量为16～71ml，平均（26.5±5.2）ml；患者术后2～4d开始进食，进食主要为流体和半流体食物，平均开始饮食时间为（2.5±0.2）d，拔除引流管平均时间为术后（5.7±1.4）d；肛门恢复排气时间为7～48h，平均（14.7±2.6）h；患者术后住院时间为5～10d，平均（6.5±1.3）d。
2.3 并发症结果
本组患者术后均未出现腹腔出血、黄疸等并发症，但有3例出现切口轻度感染，16例出现胆漏，且其中1例患者合并上述2种并发症，因此手术并发症率为15%（18/120）。其中3例切口感染患者给予对症处理后于住院7d内基本恢复。16例胆漏患者是术后观察的重点对象，该16例胆漏患者均于术后2d内发生胆漏，腹腔引流管通畅；13例引流量为20～80ml/d，给予抗感染对症治疗、禁食、保持引流管通畅后于6d后恢复并拔管。另3例引流量为30～200ml/d，给与上述保守治疗后引流量逐渐减少于14d恢复并拔管。
2.4 随访复查结果
患者出院后进行为期6个的有效随访，结果显示120例患者均未出现右上腹绞痛、黄疸、发热等症状，其中来院复查的72例患者中有37例接受B超、CT或MRCP检查，检查显示均无结石残留、胆管狭窄或细小复发结石，行肝功能血常规检查显示肝功能均恢复正常。无再手术病例。
3.讨论
胆总管探查取石仍是目前临床治疗胆总管结石的主要手段，国内外文献报道对胆总管切开探查后是否放置胆管引流意见不同。放置T形管引流是临床较为传统的手术操作，放置后对胆道起到支撑作用，可有效防止胆汁渗漏，避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，而且术后可通过T形管了解和处理胆道残留结石等复杂问题[3]。也有观点认为放置T管有较多弊端如：①胆道感染；②T管脱落、胆漏。③长期放置T管后胆总管炎症、狭窄。④T管长期放置引起结石。⑤患者长期留置T管引起生理和心理的不适；认为胆总管探查取石术后不必放置T管引流，对缩短住院时间、避免T形管引流的相关并发症有较好的作用[4]。
吕志强[6]等研究中应用一期缝合术取得较好的手术和预后效果。LCBDE一期缝合术操作可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，术后未留置T形管，减少了患者的痛苦和经济负担，免去造影拔管的环节操作，相对来说具有微创、经济的优点，对缩短手术时间、出血量、减少并发症是十分有利的。我们认为LCBDE一期缝合术的适应症有：①术前通过CT、MRCP、B超等多手段严格确诊为胆总管结石，且结石无嵌顿，术中易于取出。②胆总管扩张且内径≥0.8cm；③胆总管下端无狭窄；④术中胆道镜探查胆总管下端通畅，无明显的急性炎性水肿、粘膜糜烂、出血等。⑤术中胆道无残余结石。⑥患者全身情况差，无法忍受术后长期胆汁引流。但对于合并肝内胆管结石、胰腺炎、急性胆管炎、胆道损伤狭窄等的患者应严格留置T形管。此外手术操作中也应注意以下2点：①胆总管切开探查后，用取石篮取石动作应尽量轻柔，减少对胆管和Oddi括约肌的刺激；②一期缝合术缝合切口时应注意保持适当的边距和针距，我们认为针距、边距根据具体情况保持在1.0～2.0mm的范围即可。
LCBDE一期缝合术后胆漏是最常见的并发症，我们认为原因可能有以下几方面：①术后胆道压力升高是主要原因，导致胆汁从切口或针眼渗出。②缝线选择不当，使用5-0无损伤可吸收缝线可以减少缝合处渗漏。③缝合方法不当，采用连续扣锁缝合效果更佳，可减少胆漏的发生。④患者个人生理因素导致，胆管壁较薄、粘膜愈合不佳等因素也有可能导致胆漏。我们认为通过严格把握适应症，选择合适的病例；术中胆道镜轻柔操作；选择合适缝线，熟练掌握缝合技术，采用合适的缝合方法，可以降低胆漏的发生。且胆漏量多在300ml以内，保持引流通畅5～7d，胆漏常可自行停止，并不增加引流时间和治疗费用。应对胆漏的方法：①术中在有效放置引流管，保持引流管通畅不打折。②术后保持引流管通畅，密切观察引流量。如有引流不通畅导致胆漏积液者可以经超声引导穿刺引流。③引流管常规放置5～7d，拔管前复查超声，确认腹腔无积液后拔管。通过以上方法，本组未发生一例因胆漏积液再次手术者。
综上，虽然LCBDE一期缝合术有其特定范围的适应证，且尚不能完全取代传统留置T形管引流术，但其具有的微创、经济、安全等优点应得到充分肯定。术前通过B超、CT、MRCP等影像学手段对患者适应证进行充分评估，对减轻患者疼痛、负担和改善预后具有重要意义。且随着临床后续研究的进一步深入，相信此术式能更大程度得到推广，发挥其经济效益和社会价值。
【参考文献】
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论文作者:周超1,刘彦2,张光全1,李文桃1,廖忠（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/12
标签：总管论文; 结石论文; 胆道论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 并发症论文; 《医药前沿》2016年9月第26期论文;