摘要：目的 分析锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的应用及临床预后情况。方法 选取2012年6月至2017年6月期间我院收治的100例复杂胫骨平台骨折患者，将其抽签化分组，两组各有50例，对照组和观察组分别采用拉力螺钉固定治疗和锁定钢板内固定治疗。结果 观察组患者的治疗后3天HSS评分（85.12±5.32）分、治疗后14天HSS评分（86.35±2.14）分、住院时间（16.15±3.95）d、负重时间（120±5.32）d、不良事件发生率（2.00%）、疼痛评分（1.02±0.32）分均优于对照组（P＜0.05）。结论 对复杂胫骨平台骨折患者实施微创锁定钢板内固定治疗，能够加快骨愈合时间，更好的恢复关节功能。
关键词：锁定钢板内固定；复杂胫骨平台骨折；预后
Application of locking plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures and its clinical prognosis
Dong Bo Chen Shiwen
Yuechi County Hospital of Traditional Chinese Medicine
【Abstract】 Objective：To analyze the application of locking plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures and its clinical prognosis. METHODS：Forty patients with complex tibial plateau fractures were enrolled in this study from June 2002 to June 2017. The patients were divided into two groups：50 patients in each group，the control group and the observation group were treated with tension screw fixation and Locking plate internal fixation treatment. Results：The HSS score（85.12 ± 5.32）points，the HSS score（86.35 ± 2.14）points，the hospitalization time（16.15 ± 3.95）d，the weight loading time（120 ± 5.32）d，The incidence of adverse events（2.00%）and pain score（1.02 ± 0.32）were better than those in the control group（P <0.05）. Conclusion：The treatment of complex tibial plateau fractures in patients with minimally invasive locking plate fixation treatment，can speed up bone healing time，better recovery of joint function.
【Key words】：locking plate internal fixation；complex tibial plateau fracture；prognosis
复杂胫骨平台骨折可由高空坠落、直接暴力、交通伤引起，因交通工具的发展和普及，交通伤成为胫骨平台骨折的主要致伤病因。胫骨平台骨折属于膝关节创伤性骨折，患者不仅可表现为骨折端粉碎、关节面塌陷、双髁移位，还可引起不同程度的血管损伤、韧带损伤、半月板损伤，因此目前常实施手术治疗[1]。早期限于诊断水平、手术技术有限，常实施拉力螺钉、普通解剖钢板固定治疗，虽然能够较好的复位、纠正双髁的分离，但创伤性较大，缺乏对塌陷的关节面的支撑，锻炼及负重的时间晚，整体疗效不佳。而近年来，随着医疗水平的进步，锁定钢板内固定开始广泛用于临床，其减轻对周围组织的损伤，提高固定效果，能够加快术后恢复 [2]。对此本文旨在探索锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折患者的临床意义，具体可见下文描述。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本次研究对象为复杂胫骨平台骨折患者，共有100例，均有明确的外伤史，排除开放性骨折采用外固定治疗的。按骨折内固定的方式，分别为观察组（50例）和对照组（50例），均在2012年6月至2017年6月期间收治。
观察组：男性有29例，女性有21例；年龄25～60岁，平均年龄为（36.18±4.55）岁，受伤原因：10例患者因直接暴力，28例患者因交通事故伤，12例患者因高处坠落伤；受伤部位：23例患者为右膝，27例患者为左膝；Schatzker 分型：15例患者为VI型，21例患者为V型，14例患者为IV型。
对照组：男性有28例，女性有22例；年龄22～68岁，平均年龄为（37.53±3.78）岁，受伤原因：8例患者因直接暴力，25例患者因交通事故伤，17例患者因高处坠落伤；受伤部位：22例患者为右膝，28例患者为左膝；Schatzker 分型：3例患者为Ⅱ型，2例患者为Ⅲ型，12例患者为Ⅳ型，18例患者为V型，15例患者为IV型。
两组患者基本资料差异不明显（P＞0.05）。
1.2 方法
胫骨平台骨折的治疗目标为：1、关节面解剖复位；2、可靠内固定并恢复力线，无肢体短缩及旋转；3、尽量修复韧带及半月板的损伤，恢复平台的高度、宽度。最终获得对位良好，稳定、活动良好且无痛的膝关节。
两组患者均在术前进行补液、消肿、牵引等处理，待肿胀减退，皮肤出现皱折时方安排手术。对于开放性损伤患者，彻底清创、跨关节外固定，加强抗生素的使用。随着CT三维重建技术的发展，术前对骨折分型、移位程度的评估有了长足的进步，给手术切口的选择、内固定植入的方式带来明显的帮助。手术的入路取决于骨折的形态、部位、皮肤软组织情况及术者的经验。
对照组采用拉力螺钉、普通解剖钢板固定治疗，根据骨折类型及术前影像结果，选择手术切口，充分暴露骨折部位，复位骨折满意后，钻入克氏针临时固定。钻孔拧入拉力螺钉拉合双髁的分离，恢复平台的宽度、高度，骨缺损予以植骨充填。使用普通解剖钢板固定骨折端，远近端逐次钻孔拧入螺钉固定。术后常规放置引流管，逐层缝合各层组织。
观察组采用微创经皮钢板内固定术（MIPO）治疗，根据患者受伤程度和部位选择膝前外侧或前内侧切口手术，对于双髁骨折均需固定的患者，分别做内、外侧切口，常规切开各层组织后，便可暴露骨折部位，减少对组织的剥离，保护骨折端的血供。确定骨折复位对位、对线，使用撬拔法，恢复平台关节面的高度，用骨盆复位钳和锤击的方式，恢复平台的宽度。对于骨质缺损，使用人工骨植骨，保证胫骨轴线正常情况下，进行临时固定（使用克氏针）。随后在C臂透视下观察复位情况，确定满意后，再实施固定。经切口插入锁定钢板，放置合适的位置，远端螺孔处作小切口，分离肌肉，插入钻头找准螺孔，顺钻头拧入导向套筒。胫骨前后缘滑动找准居中的位置，钻入钻头并不取出。近端螺孔拧入导向套筒，钻入钻头并不取出，再依次钻孔置钉。平台下方的螺钉尽量的植入，角度固定，有利于对平台的支撑，远端则采用低密度的螺钉植入。对于半月板受损严重患者，可在最大程度上进行修复，对于无法修复患者，给予游离缘切除，交叉韧带止点、副韧带损伤常在一期修复。术后常规放置负压引流，1天后引流量小于50ml拔管，开始膝关节CPM机的功能锻炼，7-10天屈膝达到90°，6-8周后逐步开始负重。
1.3 观察指标
对比两组患者的HSS评分、住院时间、负重时间、不良事件发生率、疼痛评分。
HSS评分：主要通过评价患者膝功能，最高分为100分，患者分数越高，膝关节功能恢复情况越佳。
1.4 统计学处理
使用SPSS17.0统计学软件处理，以P＜0.05代表对比值存在差异。
2 结果
观察组患者治疗后各时间段的HSS评分均高于对照组（P＜0.05）。如表1所示：
表1 对比两组患者的HSS评分
3 讨论
复杂胫骨平台骨折可由直接暴力、间接暴力多种外在因素引起，常出现平台的塌陷、双髁分离。由于胫骨平台主要是由松质骨构成，中老年患者骨质疏松，低能量损伤也可发生膝关节外翻和内翻现象，从而导致单侧平台塌陷受损，部分患者还可伴有血管神经、侧副韧带的损伤，因此治疗原则为：保持膝关节的活动度、恢复韧带的完整性和关节面的平整[3]。早期常实施拉力螺钉和普通解剖钢板固定，虽能够较好的复位固定，但负重时间晚、后期容易出现复位的丢失，膝关节功能恢复差，整体疗效不佳。
通过分析复杂胫骨平台骨折临床特点后，我院实施了锁定钢板内固定治疗，其属于新型固定材料，其头部的锁钉孔允许支撑关节面，能够保证关节面的稳定性，将钢板特殊的结构转变为简单的固定法，促使钢板和螺钉形成一个框架结构，从而维持骨膜间血运，减轻对骨膜的损伤，防止软组织剥离，避免因螺钉松动引起的骨折移位[4~5]。锁定钢板固定牢固、感染率低、并发症少，骨折愈合率高，可早期功能锻炼，加快骨痂形成，促进骨折愈合。同时锁定钢板内固定治疗能够减少内固定失败概率，满足生物学固定原则，且属于微创性操作，能够减轻对周围组织的损伤，加快骨愈合时间，促进骨膜生长、发育，保留包膜，避免骨面和钢板之间发生摩擦，从而促进膝关节功能的恢复，提高整体疗效[6]。
经皮微创锁定钢板内固定具有术中出血少，负重时间短，术中骨移植率低，Neer评分优良率高。总而言之，具有安全性高、微创性、预后好等优势，将其用于复杂胫骨平台骨折患者中，能够减轻患者疼痛感，缩短住院时间，促进膝关节功能恢复。
参考文献
[1]黄宏宏.锁定钢板内固定结合同种异体骨植骨治疗复杂胫骨平台骨折的疗效观察[J].临床医学研究与实践，2016，1（24）：86-87.
[2]艾尼瓦尔?库尔班.对比分析复杂胫骨平台骨折通过双切口双钢板内固定与单侧锁定钢板内固定治疗的效果[J].中国保健营养，2017，27（12）：87.
[3]郑强.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效观察[J].心理医生，2016，22（20）：53-54.
[4]陈帅，于立芹.锁定钢板内固定与普通解剖钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国现代医生，2016，54（19）：70-72.
[5]雷玉凯，曲志军.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效评估及研究[J].中国医疗器械信息，2017，23（11）：95-96.
[6]胡继坤.胫骨近端解剖钢板内固定与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效比较观察[J].中国保健营养，2016，26（5）：156.
论文作者:董勃,陈仕文
论文发表刊物:《航空军医》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/10
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