（2南京市江宁区第二人民医院 江苏南京 210003）
【摘要】膝关节内侧副韧带损伤是临床常见疾病，文章首先从现代医学的角度回顾膝关节内侧副韧带的解剖特点和临床分级诊断，然后通过病案的方式进一步了解其临床损伤机制、辩证要点、中西诊断、治疗原则，再阐述针刺结合中药的治疗过程，最后比较针刺和中药治疗的异同点并论述二种治疗之间的结合优势。
【关键词】膝关节内侧副韧带；内侧半月板撕裂；针刺；穿破石
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）14-0109-02
The medical report of acupuncture combined with Chinese herbal medicine treatment of knee medial collateral ligament injury
Tao Wenjian1,Zhu Fengqin2.1.The First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing,210029,China. 2. The Second People's Hospital of Jiangning District of Nanjing,Nanjing,210003,China
【Abstract】The injury of knee medial collateral ligament is the clinical common disease . Firstly, this paper reviews knee medial collateral ligament of the anatomical features and clinical grading diagnosis from the perspective of modern medicine, then by means of clinical record, introduces the clinical damage mechanism, differentiation point, diagnosis of traditional Chinese medicine and western medicine, principle of treatment, next expounds the therapeutic process of acupuncture combined with Chinese traditional medicine decoctions, finally compares the differences and similarities between acupuncture and Chinese medicine therapy and discussed the advantage of two treatment combination.
【Key words】Knee medial collateral ligament; The medial meniscus tear; Acupuncture;Chuan po shi
膝关节损伤临床很常见，膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）是维护膝关节稳定的4条主要韧带（前后交叉韧带、内外侧副韧带）中的其中一条，但是较其他韧带薄弱。当膝关节处于在伸直或屈曲位时，小腿的突然外转外旋和外侧的直接作用力可导致MCL损伤[1]。MCL是起于股骨内上髁下缘并止于胫骨平台内侧缘的扁型条带，总长约为12cm，其于关节间隙上长约4cm，关节间隙下长约8cm。MCL损伤以近端撕裂（靠近股骨附着点）最为多见，中端次之，远端较少见。由于中端与内侧半月板相连，故损伤时常伴随有内侧半月板边缘的撕裂和前交叉韧带的损伤。
MCL损伤在经MRI检查后可分为3级[2-3]：1级是MCL内部的轻微撕裂，MCL韧带外形完整，韧带内在T1W1及T2W1信号略增高；2级为MCL韧带部分撕裂，韧带内在T1W1、T2W1信号增高，MCL外形不规则，部分不连续（出现撕裂），韧带与周围组织间隙模糊，膝关节滑囊内有积液，可能伴有与内侧半月板的部分分离。3级为MCL完全撕裂，MCL韧带内在T1W1及T2W1信号明显增强，MCL完全中断，可发生短缩。对于损伤为1、2级的患者，采用保守治疗往往就可达到较满意的效果。
1.病案
患者张某，男，75岁，2015年12月30日就诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主诉：右膝关节肿痛1日。病史：昨日下午因行走疲劳后突然感到右膝关节疼痛，站立不稳，遂来我院就诊。刻下：右膝关节疼痛，行走后加剧；右膝关节不能受力，行走时右侧呈现跛行，拄着手杖方可行走，不能上下楼梯和做盘腿、下蹲等动作，右膝关节活动受限；右膝关节内侧明显肿胀；膝关节30度外翻试验(于膝关节伸直位和膝关节屈曲30度位)显示双侧膝关节内侧关节间隙的宽度的差异达到4～5mm。患者舌质暗苔黄腻，脉象左寸偏大，左关弦滑，右尺偏大。12月31日右膝关节MR3T平扫示：膝关节内侧副韧带股骨下段呈现条状T2高信号影，MCL韧带外形完整；内侧半月板后角见条状高信号影，累及关节面；前后交叉韧带走行连续，未见明显异常；髌骨后方局部关节软骨变薄，关节面下见片状长T2高信号影；股骨下段后方见混杂信号影；关节腔内少量积液；膝关节周围软组织肿胀。患者有冠心病，无其他病史。
辩证：舌、脉、证合参，证属肝肾阴虚，湿瘀阻络化火
诊断：膝关节内侧副韧带1级损伤（西医），膝关节骨痹（中医）
治则：补益肝肾，行气化瘀通络
针刺取穴：患肢同侧取穴有阳陵泉、足三里、委阳、委中、阴陵泉、血海、犊鼻、梁丘、丰隆、三阴交、太冲、太溪、阴谷、膝关、曲泉；对侧取穴有尺泽、内关、曲池、外关、养老、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、太溪、阴谷。治疗时间每周5次。
中药汤剂：苍术20g，川牛膝20g，生黄芪40g，生薏苡仁30g，木瓜20g，当归15g，杭白芍15g，杜仲15g，续断15g，独活12g，生地黄12g，山茱萸20g，穿破石20g，老鹳草25g，桂枝12g，紫丹参12g，葛根15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，泽泻12g，炙甘草10g。每日1付，水煎，早晚各服1碗。
中药熏洗：每晚将上述汤药药渣加入开水再煎煮一遍，泡脚并熏洗患侧膝关节0.5小时，每日1次。
二诊（2016年1月6日）：经治疗后，患者诸证减轻。刻下：右膝关节疼痛明显减轻，不用拄手杖方也可行走，行走时略呈现跛行，能做盘腿、屈膝等动作，右膝关节内侧肿胀消失，但是不可上下楼梯。
针刺取穴：患肢同侧取穴有阳陵泉、足三里、委阳、委中、阴陵泉、血海、犊鼻、梁丘、丰隆、三阴交、太冲、太溪、阴谷、膝关、曲泉；对侧取穴有阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、太溪、阴谷。治疗时间每周5次。
中药汤剂同上，中药熏洗同上。
三诊（2016年1月13日）：经治疗后，患者诸证缓解，行走基本正常，可上下楼梯，膝关节略有沉重感。
针灸治疗停止；中药汤剂和中药熏洗治疗同上持续2周。
2.体会
该患者年逾七旬，肝肾气血虚弱，而肝主筋，肾主骨，肝肾的精气与筋骨有密切的联系，肝血不能养筋，肾精不能充骨，加以外伤进一步累及肝肾气血亏损，《内经》曰“膝者筋之府”，故膝关节损伤急需补益肝肾，强筋健骨。《素问.生气通天论篇》说：“阳气者……柔则养筋”,说明筋有赖于气血的濡养，本案中以生黄芪、杜仲、续断、地黄、当归、山茱萸、党参、白术、茯苓补益气血，尤其重用生黄芪40g补益肾气。同时，针刺取肾经原穴太溪与合穴阴谷穴（五行属水）、肺经合穴尺泽穴（五行属水）可补益肺、肾之气（金水相生）；针刺阳陵泉、足三里、委阳有强筋健骨和补益肾气的功效。
由于外伤导致MCL韧带部分撕裂和内侧半月板撕裂，以及关节腔内积液和髌骨的损伤，故急需活血化瘀和清利痰湿。本案中以四妙散加减（苍术、川牛膝、生薏苡仁、木瓜、泽泻等）清利膝关节中痰湿，而大剂量生黄芪的使用增强其逐湿的疗效；使用穿破石攻逐淤血；另外，由于患者有冠心病史，使用紫丹参、葛根能够顾护心脏，同时也具有化瘀的功效。而针刺委中、阴陵泉、血海、丰隆、曲泉、太冲等穴位可以直接起到活血化瘀和清利痰湿。其中，委中为血郄，和血海、曲泉、太冲均具有活血化瘀的疗效；阴陵泉、丰隆具有健脾化痰的功效；梁丘为胃经郄穴，有痛经活络的作用。
本案病例中将针刺和中药汤剂治疗结合的优势：（1）针刺的疗效迅捷，尤其是在初始治疗阶段能够迅速抑制关节的炎症反应并减轻疼痛。首先，针刺的消肿止痛和活血的作用，例如，足三里、梁丘、委中、阳陵泉、内关等穴即可达到此目的；针刺的行气化湿，消除水肿的作用，例如，阴陵泉、血海、三阴交、尺泽、曲池、外关等穴有此疗效。针刺治疗在疾病的初步数次治疗后，患者即感到关节疼痛明显缓解，并且关节内侧水肿明显减轻，以及关节活动逐渐伸展。（2）中药汤剂的疗效厚重深沉，即可维持住针刺的疗效，又进一步从根本上修复膝关节的损伤。第一，补益肝肾的作用打好修复膝关节的基础；第二，四妙散加减的消除关节腔内积液和软组织水肿的作用为修复膝关节扫除障碍；最后，穿破石的攻逐关节瘀滞的疗效强大，在治疗膝关节过程中起到攻坚克难的关键作用。此外，中药熏洗将活血化瘀、清利水湿以及补益肝肾的药物直接渗透至关节腔中，结合上述二种治疗，起到推波助澜和放大疗效的作用。
统计研究显示[4]，膝关节内侧副韧带损伤约占膝关节韧带损伤的46.2%，而在膝关节内侧副韧带损伤所合并膝关节其他组织结构的损伤中，约90%的损伤为膝关节后内侧角的损伤。中医中药治疗在膝关节疾病的治疗中疗效迅捷稳定，具有独特的治疗优势。笔者录下本案治疗过程和思路，供同道们批评指正。
【参考文献】
[1]朱和平，杨洪武，沈海琦.膝关节内侧副韧带损伤的临床治疗及进展[J].医学综述，2008,14（4）：588-590.
[2]章跃武，朱希松，吴渭贤，毛明香.膝关节内侧副韧带损伤的MRI诊断价值[J].医学影像学杂志,2010,20（10）:1527-1529.
[3]洪剑飞,夏冰,毕擎,等.膝关节内侧副韧带损伤诊治新方法探讨[J].浙江创伤外科,2007,12(4):316-317.
[4]张鹏，杨希娥.膝关节内侧副韧带和后内侧角损伤的诊断[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19(27):3545-3547.
作者简介：陶文剑，男，1975年生，南京中医药大学针灸学博士，南京医科大学第一附属医院针灸科，主治医师.
通讯作者：朱凤琴，女，1974年生，南京市江宁区第二人民医院中医科，副主任医师.
论文作者:陶文剑1,朱凤琴2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2016年14期
论文发表时间:2016/9/28
标签：膝关节论文; 韧带论文; 损伤论文; 针刺论文; 关节论文; 阳陵泉论文; 补益论文; 《心理医生》2016年14期论文;