（上海电力医院神经内科；上海200050）
摘要：经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）在肿瘤化疗治疗中得到了广泛应用。然而，在PICC置管期间并发症依然时有发生，给治疗工作带来严重不利影响，本文以肿瘤化疗中使用PICC的并发症及护理对策为研究命题，总结其并发症类型并据此制定相应的护理对策，旨在为护理干预工作取得理想疗效提供指导。
关键词：肿瘤化疗；经外周静脉置入中心静脉导管；并发症；护理对策
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）的主要作用是为患者置入一条无痛性的输液通道，因其高安全性、可靠性、置留时间长等优势而被广泛应用于现代临床治疗中[1]。然而，在PICC置管期间并发症依然时有发生，给治疗工作带来严重不利影响，所以控制肿瘤患者PICC置留期间的并发症对整体治疗效果具有重要意义[2]。本文现就肿瘤化疗中使用PICC的并发症及其护理对策综述如下。
1.并发症
1.1感染
感染是PICC使用期间最为常见的并发症类型，致病机理为细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入机体，诱发局部组织或全身性炎症反应且通常以白细胞计数上升、皮肤出现红肿、发热、灼痛感等为主要表现[3]。肿瘤患者在化疗治疗期间机体免疫能力普遍较差，加之存在的营养不良，更容易诱发感染[4]。在临床工作中PICC应用所致的感染与以下几方面存在密切关联性：其一，导管置留期间局部位置的卫生清洁护理不足，导致病原菌进入到导管内或直接进入患者血液内部引发血液感染；其二，护理人员没有按照相关操作流程对患者的皮肤进行清洁处理与抗菌处理，而患者自身亦缺乏足够的自我保护意识，未能够严格按照医嘱要求做好皮肤的清洁消毒工作，使得空气之中的病原菌沿着穿刺口侵袭体内，继而诱发感染[5]。此外，PICC应用所致的感染还与肿瘤患者自身是否合并其他慢性疾病息息相关，例如合并糖尿病的肿瘤患者因机体代谢长期处于紊乱状态，进一步加重了微血管病变，而糖分子大量汇集之处又会成为病原菌的培养基地，使得其发生感染的风险随之提高[6]。
1.2静脉炎
静脉炎一般发生于PICC置管之后的3d~5d，国内报道PICC所致的静脉炎发生率在30%左右[7]。诱发该并发症的原因则是与静脉血管内血流速度变慢、血液处于高凝状态、静脉缺氧、静脉壁受损存在着密切的关联性。病变部位常出现发红、肿胀、发硬、结节、痉挛性疼痛、伴或不伴全身不适、体温升高。关于PICC所致的静脉炎类型，目前主要包括化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎三种。其中化学性静脉炎主要是由于肿瘤患者化疗期间输注的药物pH过高或者是过低，高渗性液体以及刺激性药物对静脉壁造成了不同程度的损伤[8]。细菌性静脉炎的发生则是与局部消毒不严格密切相关，在化疗期间细菌沿着穿刺部位侵入静脉血管，诱发急性无菌性炎症反应。血栓性静脉炎则是因PICC导管型号与血管粗细不相匹配、亦或是采取的冲封管方法不当，使得静脉壁承受了超出自身最大承受范围的压力后损伤所致[9]。
1.3静脉血栓
静脉血栓是肿瘤患者化疗期间最为严重的并发症之一，据统计在我国化疗治疗的肿瘤患者中静脉血栓的发病率为1.4%~5.6%，典型的症状表现为PICC置管处肢体疼痛不适、肿胀、静脉输液不畅[10]。关于静脉血栓的诱发原因主要包括：其一，肿瘤患者自身静脉血处于高凝状态，血液在静脉血管中流速缓慢，在流经狭窄之处时血液中的代谢物质容易沉积于此，继而不断扩大静脉血管狭窄范围，最终诱发血栓。其二，化疗药物（多柔比星、长春新碱、达卡巴嗪等）的侵蚀，使得静脉血管发生纤维化以及血管内皮细胞（Endothelial cell，ECs），在组织结构形态无法保持完整的情况下出现血栓[11]。其三，PICC对静脉血管内壁持续性摩擦以及刺激，使得其结构形态发生异常改变，大量的凝血酶被释放于血液之中，此时损伤或者是坏死的内皮细胞脱落，而血小板则富集于此,同时激活Ⅻ后启动内源性凝血系统，速度变慢的血流以及经由该部位时形成涡流，从而诱发静脉血栓[12]。
1.4导管脱出
导管脱出是当前非计划性拔管的典型表现，不仅会增加肿瘤患者痛苦的程度，也会在一定程度上加大其治疗成本。发生的原因多与PICC置管后固定不牢有关[13]。由于化疗具有长期性特征，在间歇期肿瘤患者可以出院自由活动，日常穿衣或是脱衣过程中不注意就可能导致衣物勾住导管，进而引发导管脱出[14]。
2.护理对策
2.1积极预防和控制感染
对存在营养不良的患者，需要制定营养提升方案，在根源处对相关性感染的风险因素进行控制，以最大程度地提高患者的自身免疫力与抵抗力，积极预防感染。欧阳兰飞等[15]在其研究中按照时间先后顺序将先期收治的22例恶性骨肿瘤患者设定为对照组，之后收治的26例恶性骨肿瘤患者设定为观察组，比较PICC实施小组管理下并发症预防效果，结果发现，两组患者在整个肿瘤化疗期间摄入高蛋白、高纤维等食物后均未出现感染情形。史冬妮等[16]以45例发生PICC并发症的肿瘤患者作为对照组，总结其并发症成因后给予正在接受治疗的105例肿瘤患者针对性护理措施：对PICC置管穿刺口敷料进行定期更换，每次更换过程需要对周围皮肤情况进行观察，一旦出现渗血情况等需要及时给予清洁与抗感染处理；对可能引发感染的不良生活习惯进行告知，其中包括避免淋浴导致导管处发生病原菌入侵等，每次患者在到医院进行置管穿刺点敷料更换时对患者穿刺点情况进行观察，最终通过该护理措施，无一例导管相关性血源感染病例出现，该研究结果表明，对肿瘤化疗患者实施针对性护理有助于降低导管相关性血管感染的发生，值得临床推广使用。
当肿瘤患者的PICC穿刺部位出现红肿、发热等感染相关症状时，护理人员应采取有效措施尽快控制感染。首先应抬高患者的穿刺部位肢体并予以制动处理；随后视患者实际感染严重程度给予每日4次~6次的25%硫酸镁湿热敷，每次湿热敷时间控制在20min~30min；如果穿刺部位分泌出脓性分泌物，护理人员应采集其脓液样本做细菌培养以及药敏试验，在明确具体的致病菌群类型以及敏感程度较高的抗生素药物后及时予以抗炎、抗感染用药处理。陈晓霞[17]回顾性分析了70例行PICC穿刺的肿瘤患者临床资料，在采取上述处理措施后3例发生导管相关性感染的肿瘤患者均被治愈，该研究结果表明在感染发生后及时予以25%硫酸镁湿热敷、抗生素药物抗炎、抗感染治疗，有助于彻底治愈感染。何冯贤[18]采取回顾性分析法对52例接受肿瘤化疗治疗的患者临床资料进行分析，对发生感染的肿瘤患者感染部位实施红外线照射，每天2次~3次，每次照射持续时间0.5h左右，感染症状得到了有效缓解，该研究结果表明红外线照射同样能够在PICC应用所致的感染治疗中取得理想的疗效，值得在临床治疗工作中推广使用。
2.2积极预防和处理静脉炎
对于静脉炎的预防，应做好护理评估，结合患者各项检查指标，制定科学性的穿刺方案。具体内容如下：化疗前应科学评估肿瘤患者的身体实际情况，常规做好凝血功能检查，正确选择穿刺部位以及穿刺血管；一般情况下穿刺部位以肘关节为宜，穿刺静脉首先应选择贵要静脉，当贵要静脉血管条件较差时可考虑肘正中静脉或者是肱静脉，最后才需要考虑头静脉；同时血管的弹性应处于较好的水平且回流通畅，尽量避免关节、疤痕、感染或者是既往输注过高渗透性或强烈刺激性药物的血管。王桂英等[19]围绕40恶性肿瘤患者采取了上述预防措施后，无1例静脉炎的发生，表明通过系统评估、制定与实施科学的穿刺方案，能够在静脉炎预防工作中取得理想的效果。在发生静脉炎后，护理人员应立即抬高患肢并予以制动，采取局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏、口服抗生素药物进行局部包扎处理，一般2d~3d后症状即可消失。曹晓欣等[21]选取78例肿瘤患者中3例静脉炎患者作为研究对象，采用50%硫酸镁湿热敷同时加频谱仪烤灯，每天早晚两次，每次持续0.5h以促进局部血液循环效果，增进血管内皮细胞功能并发挥出消炎镇痛的作用；使用喜疗妥软膏涂抹于静脉炎部位，每天1次以实现抑制内皮组织中蛋白质的分解进程和透明质酸活性，刺激已经受损的组织再生，最终3名静脉炎患者均已痊愈，该研究结果表明通过采取50%硫酸镁湿热敷＋频谱仪烤灯＋喜疗妥软膏涂抹的静脉炎处置措施，能够大幅降低对于机体带来的不良影响，可将其作为静脉炎的预见性预防措施加以运用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆张苗等[22]采取回顾性分析法对7例静脉炎患者临床资料展开分析，结果发现，对于血栓性静脉炎切忌不能急于拔管，应优先考虑使用抗凝剂以及溶栓剂予以处理以避免活动性栓子的产生，而对于细菌性静脉炎，应首先进行细菌培养，在明确致病菌类型后选用敏感性高的抗生素药物实施抗炎处理，最终7例静脉炎患者病情稳定，静脉炎消退且并未对化疗治疗工作带来不利影响，该研究结果表明在未拔管下优先实施溶栓抗凝治疗或是做病原菌培养、开展抗炎治疗可实现彻底治愈静脉炎的目的。
2.3有效预防和处理静脉血栓
护理人员必须严格掌握PICC的使用禁忌症，患者穿刺侧肢体如存在上腔静脉综合征或具有静脉血栓史时，不宜进行PICC操作；穿刺的血管应尽量以贵要静脉为主，且穿刺过程中力争一次性成功，避免出现反复穿刺情形；在置管完成后的3~4d内，每天需要在穿刺点上方约10cm左右处进行3-4次的湿热敷处理，单次持续时间以10~15min为宜，同时叮嘱患者适度开展置管侧的肢体活动，尽量避免提重物、做过度外展、上举以及旋转动作，以防诱发静脉血栓。李利[23]选取了68例肿瘤患者作为研究对象，采取上述护理措施后最终并未见到静脉血栓出现，该研究结果表明严格掌握PICC禁忌症、制定科学的穿刺方案有助于预防静脉血栓的形成。马俊丽[24]则是采取随机分组的方法将96例肿瘤患者分为了两组各48例，其中对照组接受传统的浅静脉化疗治疗，而观察组接受PICC置管化疗治疗，在治疗过程中视患者实际情况，动态调整药物输注速度，以避免对血管壁形成强烈刺激；每次化疗药物输注完毕后采用25U/ml的肝素液正压封管，无论是药液输注还是睡眠时，均应注意对置管侧肢体的保护，避免长时间压迫，最终两组均无静脉血栓发生，该研究结果表明，动态调整药物输注速度、以肝素液正压封管、强化对置管侧肢体的保护同样有助于静脉血栓的预防。
在发现静脉血栓后，应立即遵医嘱开展抗凝治疗，处于急性期的肿瘤患者可给予低分子量肝素或者是普通肝素输注，逐步过渡至维生素K拮抗剂输注，控制国际标准化比值在2.0~3.0之间，在接受3个月~6个月的持续抗凝治疗后血栓全部痊愈，对于是否立即拔除PICC管，目前学术界尚存在着较大的争议，绝大多数研究者建议血栓发生后应立即拔除PICC，但亦有在低分子量肝素/维生素K拮抗剂抗凝治疗下未拔管的报道，有学者进一步指出，PICC与血栓分离，可立即拔除PICC；若是PICC周围有血栓包绕，则应在保留PICC下，抗凝治疗2周后再将其拔除；如果同时存在PICC相关感染以及静脉血栓，则需要在腔静脉滤器保护下拔除PICC[25]。护理人员应结合患者的实际情况，必要时遵医嘱采取抗凝治疗，才能够实现彻底治愈静脉血栓的目的。孙娅萍[26]对已经出现的静脉血栓实施抗凝用药护理，3例患者均痊愈出院，该结果表明，抗凝治疗静脉血栓疗效确切，可作为优选治疗方案推广使用。
2.4预防和处理导管脱出
护理措施在导管脱出预防工作中具有重要的应用价值，首先应将PICC妥善固定，依据患者及当地医疗条件针对性选用弹力绷带亦或是防水贴膜将其牢牢固定于肢体内侧；其次，加强对于高危患者的巡视力度，例如意识障碍、躁动、既往有拔管史、依从性差等，并将其实际情况准确记录于交接班记录中；第三，开展良好的健康宣教工作，将导管脱出的危害如实告知患者并详细阐明具体的预防措施，日常生活中需要注意的事项等。王艳艳[27]通过随机分组的方式将58例肿瘤患者分为了两组各29例，对照组接受常规护理，实验组接受针对性护理，包括严格按照固定顺序更换敷料、注意观察导管漏出刻度、叮嘱患者不宜开展过度体力活动等，在对两组的导管脱出率进行比较后发现，实验组仅有1例发生导管脱出，发生率3.4%，而同期对照组出现4例，发生率13.8%，差异具有统计学意义（P＜0.01），该研究结果表明，针对性护理有助于降低导管脱出发生率，值得在护理工作中推广使用。
另外应认真分析导管脱出的原因并给予针对性的护理。若导管发生部分脱出，护理人员应观察脱出的具体长度，采用无菌注射抽回血，如无回血，则应及时上报至主治医师处并遵医嘱采用肝素钠液或尿激酶进行通管；如发现导管不通，则应立即拔管；如有回血，可采用0.9%氯化钠溶液冲管后重新固定，但严禁将脱出的导管回送。若发生导管断裂，体内部分断裂时，应立即上报并采用止血带加压捆扎上臂部位，当导管尖端已经漂移至心室时，应立即制动患者，协助主治医师在X线透视下确定断端导管所处位置后利用介入手术将断裂导管取出[28]。
3.小结
综上所述，尽管肿瘤化疗中使用PICC具有一系列优势，被广泛应用于临床治疗工作中，但是在应用时仍然不可避免的存在着感染、静脉炎、静脉血栓、导管脱出等并发症，大幅增加了护理难度以及患者治疗成本支出，甚者将会对肿瘤患者生命安全带来严重威胁。本文在梳理现有研究成果之后总结出，实施系统性的护理干预、提高护理人员职业技术水平及业务能力、端正护理人员工作态度是当前临床护理工作中降低PICC并发症的积极举措。同时给予肿瘤患者良好的健康宣教、护理干预则是预防及处理并发症最有效途径，对于征得肿瘤患者谅解、构建和谐的护患关系具有重要意义。然而，随着PICC管应用频率的提高，继续探寻预防及处理并发症方法，围绕不同并发症实施更加优化的处理对策将成为临床研究的重要前行方向。
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论文作者:蓝安琪,钱瑜
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月下第22期
论文发表时间:2018/2/7
标签：患者论文; 肿瘤论文; 导管论文; 并发症论文; 静脉炎论文; 静脉论文; 发生论文; 《医师在线》2017年11月下第22期论文;