山东省文登整骨医院创四小儿骨科 264400
摘要：目的通过临床资料及文献对儿童肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位的诊断治疗进行分析，提高诊疗效率效果。方法 回顾性分析8例儿童肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位临床资料。结果８例患者中有２例为在外院行初步手法复位后来诊，６例为就诊时未行任何治疗，８例全部行择期切开复位内固定术，术后石膏固定三个周左右，术后肘关节功能均不受限，外形无畸形。结论肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位诊断依据x线为主，早期肘关节复位后行择期切开复位内固定治疗效果肯定。
关键词：儿童肱骨外髁骨折；脱位；手法复位；切开复位内固定
儿童肘部创伤中肱骨外髁骨折较常见，但单纯肘关节脱位则临床较少见到，而肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位的则临床更加少见，同时因为儿童肘部骨关节未完全骨化，大部分是不显影的骺软骨[[1]]，从平片上看此类创伤极易与常见的肱骨远端全骺分离混淆而难于鉴别，造成误诊及漏诊，临床报道也常有不同的诊断和治疗方法。据此我们综合文献及一些临床治疗经验，对儿童肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位诊断和治疗进行分析讨论。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组研究对象选取以2000年到2012年间来本院就诊的８例肱骨外髁骨折并肘关节内侧脱位儿童患者，均随访1年以上，随访最短时间为12个月，最长时间24个月，平均年龄6岁（5-9）。受伤原因均为意外摔伤。其中女性５例，男性３例。肱骨外髁骨折按照jaklb分期[[2]]均为三期，均无合并神经血管损伤，均为新鲜骨折。
1.2治疗方法
除２例在外院行肘关节复位，余６例均为来院后行仔细体格检查见无明显血管神经损伤，急诊行闭合肘关节复位。适当消肿后行切开复位内固定。取常规外侧切口，打开后9例均存在有肱骨外髁骨折块翻转并有软组织嵌顿，清理骨折断端过程中注意尽量避免剥离附着于骨块的伸肌群，剥离的越多，将来出现骨坏死吸收的可能性就越大。巾钳复位，一般以直径1.25mm左右克氏针2到3根固定。以减少固定物对骨骺的损伤，一般不宜超过1.8mm。术后一般用石膏外固定3周左右。去石膏马上进行肘关节松动康复训练，一般进行3到4周训练可基本恢复正常。术后约２到３个月左右取出内固定。
2.结果
本组8例患者均随访12-24个月，平均13个月。骨折临床愈合时间约在2个月到2.5个月左右，外翻角均在正常范围内，肘关节屈伸活动均良好，未见功能受限。前臂旋转功能均不受限。
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3.讨论
3.1受伤机制
对于儿童创伤，相比韧带、关节囊而言，骨骺属于薄弱部位[[3]]此类创伤绝大多数发病原因因意外摔伤，患肢手掌撑地，力量由手掌经前臂传导至肘部，由此导致的间接暴力，同时有前臂或肘相对于上臂的旋转暴力，致使肱骨外髁撞击桡骨头伸肌总腱将肱骨外髁撕脱，出现肱骨外髁骨折，肘关节外侧完整性受损，导致抗脱位能力大大下降随后暴力继续，作用于肱尺关节，尺骨鹰嘴受到向后、向内的应力，暴力继续作用致使肱尺关节脱位。
3.2诊断与鉴别诊断
肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位非常少见，故而常可与肱骨远端全骺分离难以鉴别造成误诊及漏诊。诊断应当结合体格检查及影像检查手段来进行明确诊断，在体格检查方面，前者有肱骨外髁骨折，但由于伴有肘关节内侧脱位，故不会有单纯的肘外侧肿痛及压痛，一般是全肘疼痛，活动受限，同时肘后三角关系异常，且有脱位特有的弹性固定，但从笔者获得的临床资料看，儿童受伤后由于恐惧及疼痛，常常不能配合查体，有时受伤时间长，肿胀严重，也难以触及肘后三角关系。仅从有时外形也对此二疾病难以作出判断。X线片简便易得，可以作为影像诊断的初步手段。从X线片的前后位来看，前者肱骨外髁骨骺中心可偏离桡骨中轴线，骨折的肱骨外髁常可见骨化中心周围附带的干骺端骨片影，而后者肱桡关系正常，同时可见肱骨远端分离的骨骺部分内侧带有三角形骨片影[[4]]，侧位上看前者肱骨外髁骨骺中心可向后移位偏离肱骨前侧线，常落在其延长线的后方。如果仍不能鉴别，可以ｃｔ或磁共振行肘部检查，一般可以做出明确诊断。
3.3治疗
一旦肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位诊断明确，治疗方法有许多不同观点，例如可以一期闭合复位穿针内固定[[5]]，或是行急诊手术，麻醉后先给予肘关节复位，再行切开复位内固定肱骨外髁骨折[[6]]。笔者认为，若患儿无禁忌症，可以在诊室直接先行肘关节复位，注意复位时不要造成肘关节后脱位以免加重软组织损伤，如有必要可行简单局部麻醉，我们随访病历皆是无需麻醉在诊室完成肘关节复位，目的是：早期复位减轻患者疼痛，肿胀，同时降低因脱位造成神经血管被牵拉的副损伤，二获得复位后，石膏托固定患肢后可以在完善检查后从容进行切开复位内固定，不必急于行急诊手术，特别是有的患儿肘部肿胀严重，也可待消肿后行手术。
3.4预后
肱骨外髁骨折合并肘关节内侧脱位并发症可参考肱骨外髁骨折与肘关节脱位，本例出现肱骨外髁坏死吸收１例，但并无疼痛畸形及活动受限等明显症状，其他诸如骨折不愈合、肘外翻、迟发性尺神经牵拉损伤，肘关节松弛在本组患者中并未出现，至于影像上可以表现的肱骨远端鱼尾畸形一般症状较轻，对于肘关节功能影响较小[[7]]。
儿童的肱骨外科骨折合并肘关节内侧脱位在临床极少见，临床报道也较少，从本组患者治疗结果来看，早期肘关节复位后，再行择期切开复位内固定手术对于此类创伤的治疗效果可以肯定。
参考文献：
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[7]潘少川.实用小儿骨科学［Ｍ］.第2版；北京：人民卫生出版社，2005：452-453.
论文作者:杨晶,刘大山
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：肱骨论文; 肘关节论文; 儿童论文; 肘部论文; 个月论文; 损伤论文; 均为论文; 《健康世界》2016年第3期论文;