【摘要】 报告1例会厌肿瘤切除术，分析了清醒气管插管用于支撑喉镜下咽喉部新生物手术的操作要点，及右美托咪定的药理学优势。右美托咪定诱导的保留自主呼吸气管插管有着较高的临床应用价值。
【关键词】右美托咪定 清醒气管插管 支撑喉镜 咽喉手术
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0134-02
1.病例介绍
患者，男性，49岁，身高165cm，体重60kg，因“咽部不适2月”入院。诊断为：咽部占位。患者无体位性呼吸困难，既往体健，无家族疾病史，无过敏史，无手术史。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，Mallampati气道分级：３级。术前血常规、肝肾功能、大小便常规、心电图和胸部平片等检验、检查未见异常。电子鼻咽喉镜：会厌喉面新生物。CT：口咽部形态正常，会厌下缘后侧可见直径约11*8.8mm软组织密度结节影附着，边缘清晰，双侧声襞无明显增厚；双侧颈部淋巴结未见肿大，颈部各脂肪间隙显示正常。拟在局麻下“气管切开”后在全麻下行 “支撑喉镜下咽部占位等离子切除术”。为减少手术损伤在我科与患者的沟通后拟行“清醒气管插管术”。
13：15入手术室，监测脉率68次/min，脉搏氧饱和度99%，无创血压140/60mmHg，开放左前臂外周静脉输注复方氯化钠注射液500mL。术前静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg，地塞米松10mg。选择通气较好的一侧鼻腔点滴麻黄碱注射液6mg收缩鼻黏膜血管；2%利多卡因3ml口腔、舌根、咽喉表面喷雾浸润，2ml环甲膜穿刺气管内注入，嘱患者咳嗽使利多卡因充分弥散。0.9%生理盐水稀释右美托咪定200ug～50ml，15min内微量泵入60ug后调整为0.5ug/kg?h，5L/min纯氧面罩吸入，提高氧储备。20min后患者呈嗜睡状态，呼之能应，由操作熟练的麻醉医师应用纤支镜缓慢经鼻进镜，发现会厌有一软组织包块，成功绕过包块暴露声门，顺利引导插入6.5#钢丝加强气管导管，深度25cm，过程中患者无呛咳不适，血压、心率无显著升高。呼气末二氧化碳曲线确认气管插管成功后，胶布妥善固定，顺序静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug、丙泊酚120mg、维库溴铵6mg，连接麻醉机纯氧控制通气，术中持续吸入七氟烷，血压维持110/60～140/70mmHg，心率60～70次/min，脉搏氧饱和100%。15：30手术结束，术后呼吸、意识恢复良好，恢复室顺利拔除气管导管回病房。术后随访恢复良好，6d后痊愈出院。
2.讨论
本例患者会厌下缘有一直径约11*8.8mm软组织新生物，虽无体位性呼吸困难，但考虑全身麻醉时，镇静药、肌松药使咽部肌肉松弛，难以保持上呼吸道通畅，可能发生未预料的上呼吸道梗阻，插管困难甚至面罩通气困难。术前需通过影像学判断肿瘤位置，大小与气管的关系，特别是重视CT（Computed Tomography）的价值[1-2]。本例肿瘤未直接阻塞声门，属于潜在风险的困难气道，选择保留自主呼吸纤维支气管镜引导经鼻清醒插管，防止转变为急症气道[3]，耳鼻喉科医师在手术室内准备气管切开，保证该例麻醉插管的顺利进行。
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该患者插管前使用2%利多卡因完善了气道表面麻醉，但单纯表面麻醉下的清醒插管可引起循环的剧烈变化[4]，随着舒适化医疗的普及，还需缓解患者恐惧的心理，减轻疼痛，抑制应激反应[5]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，作用于脑干蓝斑核，具有镇静、抗交感作用及不抑制呼吸的特点[6],可用于困难气道患者的清醒气管插管，能有效地预防困难气道处理带来的血流动力学紊乱而不增加风险[7]。右美托咪啶对血流动力学有双相调节作用，受剂量和给药速度的影响[8]，为减弱这种反应，1ug/kg负荷量延长到15min缓慢注入，后0.5ug/kg?h持续泵入，患者呈嗜睡但呼之能应，且不会影响呼吸的理想状态，在表面麻醉和右美托咪定的复合作用下，插管过程患者耐受好，血流动力学平稳，避免了复合咪达唑仑、舒芬太尼等传统镇静、镇痛药对呼吸的抑制造成低氧血症的风险[9]。
支撑喉镜手术常用于会厌、声带、声门下等处的新生物切除或取活检术，该类患者多合并一定程度气道风险，保证麻醉插管诱导安全是麻醉医师需重点掌握的知识，在结合影像学技术正确评估后，诱导时保证气道安全性，不可冒然打断患者的自主呼吸，方可避免灾难性的后果。本例患者使用利多卡因表面麻醉复合静脉泵注右美托咪定的方法，顺利完成了气管插管，且过程平稳、舒适，该方法用于保留自主呼吸的气管插管有着极大的临床应用价值。
【参考文献】
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论文作者:周媛媛1 （通信作者）徐广民2 徐昌兵1
论文发表刊物:《医药前沿》2019年16期
论文发表时间:2019/7/22
标签：气管论文; 患者论文; 会厌论文; 喉镜论文; 利多论文; 气道论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2019年16期论文;