（1，华北理工大学临床医学院 唐山 063000；2.华北理工大学基础医学院 唐山 063000）
摘要：术中知晓是全身麻醉最严重的并发症之一，但目前对于术中知晓的发生机制尚不十分清楚。一旦发生术中知晓，将会给患者带来严重的精神和心理障碍，故术中知晓问题应受到广大医务工作者和患者的高度重视。本文通过整理分析近些年术中知晓情况相关资料，主要从分级标准，发生机制，高危因素，监测预防以及术后护理五个方面进行综述，旨在为广大麻醉医师今后面对术中知晓情况的发生提供处理思路。
关键词：术中知晓；全身麻醉；发生机制；高危因素；监测预防；术后处理
麻醉本意是指感觉或者知觉的丧失，后来则指可使病人在接受手术或其他有创操作时没有不适和疼痛感的状况[1]。然而术中知晓的含义与麻醉则是相违背的，它是全身麻醉患者严重的并发症，需要高度防范。术中知晓第一次被报道出来是在1950年Winterbottom的患者[2]，此后人们对术中知晓的问题越来越重视。人们在微创理念普及的当下已不再仅仅关注生理微创，更注重于心理微创[3]，所以本文主要对术中知晓的分级标准发生机制，高危因素，监测预防以及术后处理作一介绍。
1.分级标准
1.1判断依据
术后由专门人员对患者进行问卷调查，参照改良布莱斯量表[4]：①入睡前记得的最后一件事；②醒来后记得的第一件事；③两者之间记得的其他事；④手术过程中是否有做梦；⑤关于这次手术感觉最坏的体验。
1.2分级标准
目前的分级标准[5]将术中知晓分为 5级：①1级，仅有听觉；②2级，存在触觉感知；③3级，存在痛觉感知；④4级，存在感知麻痹；⑤5级，存在感知麻痹和痛觉。若患者说术中有焦虑、恐惧、窒息、濒死感等严重消极感觉，则标为“D”等级。
通过判断依据以及分级标准可初步判定患者有无发生术中知晓以及发生的严重程度。
2.发生机制
目前认为大脑皮质内，麻醉药物的浓度发生阶段性或持续性不足从而使麻醉深度的维持出现了障碍[6]为术中知晓的根本原因，导致患者在术中存在意识和记忆。
2.1意识机制
意识内容和觉醒状态为意识的两个部分，决定意识觉醒状态的解剖学结构是非特异性上行网状激活系统。在全麻手术中，全麻药不仅可以抑制大脑皮层，也能抑制脑干非特异性上行激活系统的活动，从而抑制神经介导的意识和觉醒干扰记忆的巩固来达到麻醉状态[7]。
2.2记忆机制
记忆主要包括内隐记忆和外显记忆，而患者能够回忆起全麻手术过程中发生的事件主要属于外显记忆，内隐记忆多是由于术中发生的特定事件导致术后行为或其他方面发生变化[8]。
医学工作者可通过对术中知晓神经电生理的发生机制的研究改善术中知晓情况，从而预防其发生。
3.高危因素
3.1患者自身相关高危因素
3.1.1 ASA分级
术中知晓的发生主要与ASA分级有着密切的关系（ASA分级，即美国麻醉医师协会分级，共分为五级[9]：Ⅰ级，各个组织器官功能完好，体格健康，发育正常，营养良好；Ⅱ级，除了外科疾病，有轻度系统性疾病但系统代偿功能健全；Ⅲ级，系统性疾病严重伴体力受限，但可以应付日常活动；Ⅳ级，系统性疾病严重且丧失日常活动能力，有生命危险；Ⅴ级，无论手术与否生命都难以维持24小时的患者。）ASA分级越高的患者发生术中知晓的可能性越大，尤其是ASAⅢ和Ⅳ级的患者[10]。
3.1.2年龄性别
有研究显示[10]术中知晓的发生率会随着年龄的减小而增高。主要是由于MAC以及MAC-Awake会受到年龄的影响。也有研究表明[11]女性术中知晓的发生率会高于男性。但是各项研究都存在局限性，所以对于这两项影响因素并未得到医学界一致的认可，还有待于继续考证。
3.1.3 个人史
长期有服用苯二氮卓类镇静药物或者镇痛药会增加术中知晓的发生率，可能与其改变了药物代谢动力学增加了耐药性有关，以上都会使患者在全身麻醉时需要更大剂量的麻醉药物来维持。除此之外，曾有麻醉史甚至发生过术中知晓的患者再次发生术中知晓的概率也会增加。
3.2麻醉相关的高危因素
3.2.1麻醉诱导
使用咪达唑仑的患者会使术中知晓的发生率降低。有研究显示[12]利用不同剂量的咪达唑仑诱导患者全身麻醉，0.15mg/kg咪达唑仑会比使用0.05、0.10mg/kg咪达唑仑发生术中知晓的可能性低，也就是说诱导麻醉药物浓度会影响全麻术中知晓的发生率。
3.2.2麻醉维持
全身麻醉手术中，只用丙泊酚静脉输注维持麻醉与静吸复合麻醉相比较会更容易发生术中知晓，主要是由于只靠静脉麻醉麻醉深度不易监测与控制。另外，维持麻醉药物浓度与术中知晓也有很大的关系，麻醉深度不足发生率会更高。在肌松期间减少使用麻醉药的剂量等都可以促使其发生。使用喉罩通气发生率也会增高，明显高于气管导管者，可能与喉罩通气密封性差，会导致药物泄露从而使到达大脑的麻醉药物浓度不足引起。
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3.3手术相关的高危因素
3.3.1手术类型
急诊创伤手术、胸外手术、剖宫手术等手术发生术中知晓的可能性大，其中心脏手术发生率更为突出，有研究表明心脏手术的发生率可为0.44%[13]。可能是由于心脏手术易造成血容量减少以及血流动力学不稳定，从而使麻醉医师对麻醉深度的控制存在困难。
4.监测预防
4.1监测指标
4.1.1呼气末麻醉药浓度
术中持续监测呼气末麻醉药浓度能够明显减少术中知晓的发生率[14]，浓度维持在0.8~1.2MAC。
4.1.2脑电双频指数
脑电双频指数是目前脑电图中较为准确的意识深度数量化参数，BIS能够帮助医生更加准确的判断患者的麻醉深度来制定麻醉方案。BIS数值在0到100之间，并且患者的BIS值会随着意识清醒度的增高而增大，也是因为大脑皮层抑制程度减轻所致[15]。所以BIS监测（维持在40~60之间）会明显改善术中知晓的发生[16]，作为麻醉有效客观指标应给予重视。
4.1.3听觉诱发电位
听觉诱发电位反映的是皮层和皮层下电活动[17]，将AEP转化为ARX指数，数值范围是0~100，且与麻醉深度成相关性。当ARX指数突然升高或者降低时可能表示患者意识的恢复或者消失[18]，所以ARX指数可作为麻醉监测中的重要指标，但是由于该指数受外界环境的干扰性较大，所以该指标也具有一定局限性，需要谨慎参考。
4.1.4熵指数
熵模块包括状态熵和反应熵[19]。熵指数与常用麻醉药具有良好的相关性，但是与笑气无相关性，且在用氯胺酮维持麻醉时，熵指数与麻醉深度也无关，所以熵指数能否作为麻醉检测有效指标仍需考证。
4.2预防措施
咪达唑仑是具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用的苯二氮卓类药物，能够减少术中知晓的发生，可预防性地使用。此外术中采用静吸复合麻醉也可降低术中知晓的危险性。并依据监测数据等适当增加麻醉深度防止大脑内麻醉浓度不足。Gonano等人也曾证实过术中使用耳塞不仅仅可以对抗书中产生的噪音，也可以减少对手术中事件的回忆，所以可以建议患者使用耳塞。
5.术后护理
对于已经发生术中知晓的患者，医护人员应向患者致歉，并且肯定患者描述的事件的真实性，对患者所遭遇不良的感受给予同情，给予必要的鼓励，尽力向患者解释清楚发生术中知晓的原因。如果已经对患者造成了极大程度的精神和心理障碍，医护人员应该向精神方面专业医师和心理医师请求帮助。术后监测患者的各项指标，并且将有关情况汇报给专业医师。
6.结语
术中知晓作为全身麻醉严重的并发症越来越受到医学工作者的重视，认识到术中知晓的发生机制并且有效预防和处理已经刻不容缓。但是由于目前选取的研究对象范围存在局限性并没有全国性的研究，所以关于术中知晓的研究更有待于进一步的研究。
参考文献
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论文作者:刘美丽1 张丹璐1 江依凡1 李傲2
论文发表刊物:《航空军医》2018年12期
论文发表时间:2018/8/28
标签：患者论文; 发生论文; 手术论文; 发生率论文; 深度论文; 指数论文; 浓度论文; 《航空军医》2018年12期论文;