（1徐州医科大学麻醉学院 江苏 徐州 221000）（2徐州市中医院麻醉科 江苏 徐州 221009）
【摘要】 目的：观察地佐辛超前镇痛对小剂量鞍麻下肛肠科吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)中肠道牵拉反应的影响。方法：选择60例择期行PPH术的患者，随机分为观察组与对照组。所有患者均实施小剂量鞍麻，在PPH术中击发吻合器前10min，观察组给予地佐辛5mg，对照组给予生理盐水5ml。比较吻合器击发时两组的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率的变化；观察两组患者术中牵拉反应的发生率；同时比较两组患者在麻醉穿刺前（T0）和手术后3小时（T1）血糖，C反应蛋白以及血浆皮质醇浓度的变化。结果：观察组吻合器击发时的收缩压、舒张压、心率以及呼吸频率均高于对照组(P<0.05)；观察组术中牵拉反应的发生率明显低于对照组(P<0.05)；2组患者血糖、C反应蛋白和血浆皮质醇浓度术后3h均明显高于麻醉前(P<0.05)，而观察组又低于对照组(P<0.05)。结论：地佐辛超前镇痛能对肛肠科PPH术中击发吻合器时引起的盆腔神经反射进行抑制，减轻患者的应激牵拉反应，提高患者PPH术中的安全性和舒适度。
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术；超前镇痛；地佐辛；小剂量鞍麻
【中图分类号】R74.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）14-0115-03
The effect of the intestinal traction reaction by preemptive analgesia with dezocine combined with low-dose saddle anesthesia in the treatment of anorectal PPH surgery
CUI Yu Pei 1,2, LIU Su1*, CAO Yong2.
(1.School of Anesthesiology, Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221000；2. Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xuzhou, Jiangsu, 221009)
【Abstract】 Objective To observe the inbibitional effect of the intestinal traction reaction by preemptive analgesia with dezocine combined with low-dosesaddle anesthesia on the procedure for prolapse and prolapse of hemorrhoids (PPH) in anorectal. Methods 60 patients who underwent elective PPH in our hospital were randomly divided into two groups: the observation group and the control group. All patients underwent a low-dose of saddle anesthesia. During the PPH operation, 10 min before firing the stapler, patients in control group were given saline 5 ml i.v. , and patients in observation group were given dezocine 5mg/5ml i.v.. The systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate(HR) and respiratory rate were compared between the two groups. The incidence rat of traction reaction were also observed. The concentrations of blood glucose (BG), plasma cortisol (Cor) and C-reactive protein(CRP) were test before anesthesia puncture (T0) and at 3h after operation (T1). Results The SBP, DBP, HR and respiratory rate in the observation group were higher compared with those in the control group when firing the stapler (P<0.05); Theincidence rats of traction reaction were lower in the observation group than those in the control group(P<0.05). The levels of BG, Cor,and CRP at T1 were significantly higher than those at T0 (P<0.05) in both groups, besides, these parameters in observation group were lower than those in thecontrol group(P<0.05) . Conclusion Preemptive analgesia with dezocine can inhibit the pelvic nerve reflex induced by the stapler during PPH operation, reduce the stress response in patients, and can increase the safety and comfort.
【Keywords】 Procedure for prolapse and hemorrhoids; Preemptive analgesia; Dezocine;Low-dose saddle anesthesia
小剂量鞍麻具有麻醉起效快、镇痛作用确切、肛周肌松效果好、麻醉药用量少、患者下肢能进行自主运动、头痛以及尿潴留等副作用少等多种优点[1]。PPH术是在痔上方通过特制的吻合器切除一定宽度的直肠粘膜以及粘膜下组织，并吻合远近端粘膜[2]。PPH术中荷包缝合多在齿状线上3～4cm左右，对麻醉平面及质量要求更高。地佐辛是强效阿片受体激动-拮抗剂，吸收快，镇痛效果明显，可安全用于超前镇痛[3]。本研究对地佐辛超前镇痛应用于PPH术中抑制肠道牵拉应激反应的临床效果进行了探讨，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月-2016年12月在我院肛肠科择期进行PPH术的患者60例，随机分为观察组与对照组，观察组30例，男18例，女12例；年龄21～58岁，平均(39.12±3.45)岁；体重46～66 kg，平均 (56.37±9.54)kg；美国麻醉医师协会分级(ASA分级)：Ⅰ级21例，Ⅱ级9例。对照组30例，男19例，女11例；年龄21～59岁，平均(39.74±3.58) 岁；体重46～66kg，平均 (56.28±9.37)kg；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例。排除病例：高血压史、糖尿病病史，麻醉镇痛药物使用史，长期服用精神类药物史。
1.2 方法
患者进入手术室开放静脉通道后进行心电监测，连续监测患者的无创血压、心电图以及指脉搏氧饱和度。所有患者均进行小剂量鞍麻，患者取坐位，穿刺针缺口朝向尾端，于L3～L4间隙蛛网膜下腔穿刺成功后，注入0.75%罗哌卡因0.6ml（4.5mg）用10%葡萄糖稀释至1ml[4]，当患者的麻醉效果确切后安放手术体位(截石位)。在PPH术中击发吻合器前10min，对照组给予生理盐水5ml，观察组给予地佐辛5mg/5ml。
1.3 观察标准及检测指标
1.3.1牵拉反应监测 PPH术中击发吻合器时的内脏牵拉反应效果评定标准[5]：0级：患者安静，无痛及无不适感，无恶心及呕吐，1级：无牵拉痛，轻度不适，恶心但无呕吐；2级：轻度牵拉痛，诉恶心，无呕吐；3级；牵拉痛明显，有恶心及呕吐。
1.3.2监测吻合器击发牵拉肠道时收缩压、舒张压、心率、呼吸频率等生命体征的变化。
1.3.3标本采集及检测 所有患者麻醉穿刺前（T0）、术后3h（T1）抽取静脉血9ml，分装3个试管，每管3ml，用生化仪测定血糖（BG），用免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP），用放射免疫法测定血浆皮质醇（Cor）浓度。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.00软件进行数据的录入和处理，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验，以P<0.05表明差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者术中牵拉反应的比较
观察组牵拉反应明显低于对照组(P<0.05)。见表1。
3.讨论
地佐辛是强效阿片受体激动-拮抗剂，镇痛效果具有典型的封顶效应。地佐辛作用机制是诱导受体发生构象改变，使G蛋白与受体耦联。游离的异源三聚体G蛋白裂解，可抑制腺苷酸环化酶，减少以cAMP，降低电压门控Ca2+的传导性或开放整流K+通道，达到降低外周和中枢神经元的兴奋性，减少兴奋性神经递质的释放，从而产生镇痛镇静作用[6]。
超前镇痛是指于伤害性刺激作用在机体之前，进行一定的镇痛措施，以抑制中枢神经的敏感化，减少或消除伤害性刺激导致的疼痛。有研究发现，超前镇痛能有效避免中枢神经过度兴奋，减少术后镇痛药物的使用剂量，并且可以抑制神经可塑性的形成[7]。
PPH术是在肛内把痔上黏膜和内痔进行切除和吻合，对肛管和肛垫的损伤程度较轻，其具有手术时间短、痛苦小以及术后恢复快等优点在临床上逐渐推广[8]。PPH术式为患者带来福音的同时也对小剂量鞍麻带来了挑战。小剂量鞍麻对脊神经阻滞是完善的，但对盆丛内的植物性神经反射抑制不良。直肠和齿状线以上的肛管是由发自肠系膜下丛和盆丛的交感神经与发自盆内脏神经的副交感神经支配。盆腔神经反射严重者可引起心动过缓、血压下降、呼吸心跳骤停[9]。本研究发现术中观察组的牵拉反应明显低于对照组(P<0.05)，术中吻合器击发时观察组的收缩压、舒张压、心率以及呼吸频率均明显高于对照组(P<0.05)，说明观察组因盆腔神经反射导致的生命体征变化更小、血流动力学更平稳，提示地佐辛超前镇痛复合小剂量鞍麻在肛肠科PPH术中具有较好的抑制盆腔神经反射，减轻牵拉反应的效果。
肛肠病患者围手术期的持续疼痛，使伤害性感受器中枢端兴奋性递质如P物质、谷氨酸和神经营养因子大量释放，又分别激活神经激肽、突触后N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）和酪氨酸激酶受体。反复刺激伤害性感受器可致中枢神经元和外周神经元呈高敏感状态而产生过度应激反应，过度应激反应又会减弱人体生理储备[10]。本研究发现术后3h观察组血浆BG、CRP和Cor浓度明显低于对照组(P<0.05)，提示地佐辛超前镇痛复合小剂量鞍麻在肛肠科PPH术中具有较好的减轻应激反应的效果。
综上所述，地佐辛超前镇痛能对肛肠科PPH术中击发吻合器时引起的盆腔神经反射进行抑制，减轻患者应激牵拉反应，可安全、有效地应用于小剂量鞍麻下肛肠科PPH手术，值得临床推广。
【参考文献】
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论文作者:崔玉沛1,2,刘苏1（通讯作者）,曹永2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/24
标签：患者论文; 对照组论文; 小剂量论文; 神经论文; 术后论文; 受体论文; 收缩压论文; 《医药前沿》2017年5月第14期论文;