毕洪伟1 唐景峰（通讯作者）1 黄永旺2 杨保华2 郑华平2 王博1
（1桂林医学院第二附属医院脑血管病科 广西 桂林 541199）
（2桂林医学院附属医院神经外科 广西 桂林 541001）
【中图分类号】R732.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0219-02
脑动脉瘤是神经外科常见疾病，病情凶险，其破裂后会引起自发性蛛网膜下腔出血，严重可致猝死。颅内巨大动脉瘤是其特殊一种，其最长直径≥25mm，发病率约占颅内动脉瘤8%，临床罕见，治疗难度大，外科治疗死亡率达40%[1]，自然预后差，一半以上患者会破裂出血，应早诊断，确诊后及时、个体化治疗[2]。我院2014年11月成功收治一例颅内巨大动脉瘤（未破裂）患者，2015年5月在我院复查，现报告如下，并结合文献复习。
1.病例简介
患者，女，48岁，因“突发头痛、恶心一周”于2014年11月转入我院,发病初在当地医院行头颅磁共振，提示：鞍区右缘异常信号，考虑血管源性病变（右侧颈内动脉动脉瘤？）。我院查体：T36.7℃,P70次/min,R17次/min,Bp135/75mmHg，心肺腹查体未见异常,专科查体:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射稍迟钝,颈软无抵抗,四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。予下病危，嘱患者绝对卧床，勿用力咳嗽、大小便等，若突然视物模糊、头痛加重，及时报告。后立即行造影检查。
造影：用seldinger技术行左侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，术中见右颈内动脉床突段巨大动脉瘤，大小约22mm×60mm(图A、B)，术中压迫右颈内动脉，左颈内动脉造影，提示左颈内动脉经前交通代偿右侧大脑前、大脑后动脉供血区良好（图C)，椎动脉造影，提示后交通动脉代偿右侧大脑中动脉良好（图D）。
图A 图B 图C 图D
手术治疗：术前嘱患者行Mata's试验（即颈动脉压迫试验），目的是促进对侧代偿能力，家属签字后行手术，采用弹簧圈栓塞及球囊闭塞载瘤动脉术，用seldinger技术行双侧股动脉穿刺，左侧置5F动脉鞘，右侧置6F动脉鞘，首先，在泥鳅导丝的辅助下，将6F导引导管插入颈内动脉C2水平，将不可脱球囊导管经6F导引导管插入右颈内动脉内并闭塞载瘤动脉，行BOT试验(即球囊闭塞试验），另将5F导引导管插入左颈内动脉及椎动脉造影，提示代偿良好（结果同术前造影），30min后，患者无头昏、语言及肢体活动障碍，为避免出现后期脑损害[3]，行头颅CTP（即CT灌注成像），提示双侧大脑半球灌注好，无缺血表现。全麻后，将微导管插入动脉瘤内，填塞24mm×68mm，22mm×63mm，20mm×50mm，20mm×50mm，18mm×44mm五个弹簧圈，拔出微导管，可脱球囊导管装上2号球囊，在路标图下将球囊送入动脉瘤的近端闭塞载瘤动脉，再放置一个2号球囊，术后造影：动脉瘤、载瘤动脉消失，且对侧代偿良好(图E、F、G)，术后患者无不适。出院时嘱患者半年后复查。
图E 图F 图G
(图注：图F：左颈内动脉造影，显示右侧代偿良好，图G：右椎动脉造影，显示后循环代偿能力良好）
术后复查：于2015年5月在我院复查脑血管造影，提示：未见脑动脉瘤复发，对侧代偿良好，如图H、I、J、K,患者半年内无不适症状。
图H 图I 图J 图K
2.讨论
目前随着DSA等检查设备普遍运用，及高新手术材料的使用，脑动脉瘤的诊治得到显著提高，而巨大动脉瘤临床资料罕见，治疗经验较少。颅内巨大动脉瘤常发生在高血流量区，如颈内动脉海绵窦段、床突上段及椎—基底动脉、基底动脉顶端，形态上主要有梭形、蛇形及囊状等，研究表明女性多见，且发生率前循环（约占70%）较后循环（约占30%）多见[4]，脑动脉瘤治疗有：（1）开颅手术：①脑动脉瘤夹闭术，针对颅内巨大动脉瘤，夹闭瘤颈困难时，可采用夹闭载瘤动脉或孤立动脉瘤，②脑血管搭桥法，（2）神经介入治疗，两种方法各有利弊，非巨大动脉瘤时，可据患者意愿、经济状况、医疗水平选择合适方法。而巨大动脉瘤由于瘤体巨大，瘤颈难暴露，造成夹闭困难，甚至造成对解剖结构误判，由于常有占位效应，分离时，易造成重要血管、神经损伤，若患者年龄大，血管质量差，易造成夹闭术中或术后动脉瘤破裂出血，形态异常或后循环巨大动脉瘤，则难以夹闭。神经介入治疗更具优势，有：（1）保留载瘤动脉法：包括①单用弹簧圈填塞法②支架+弹簧圈法③液体胶填塞（或联用弹簧圈）法⑤覆膜支架或密网支架法，（2）闭塞载瘤动脉法：球囊（或联合弹簧圈、支架）闭塞法，但单用弹簧圈难以填塞致密，且当瘤体内有血栓时，弹簧圈大小选择不当，填塞可能使瘤破裂，或血栓脱落，造成脑梗塞[5]。而覆膜支架或密网支架价格昂贵，且操作要求高，其放置位置局限，有研究指出神经介入闭塞载瘤动脉治疗前循环颅内巨大动脉瘤更安全、有效[6]。
行载瘤动脉闭塞法术前必须对对侧血流代偿能力做出正确评价，我院运用Mata's试验法、BOT试验法、头颅CTP评价患者对侧血流代偿能力，造影过程中用Mata's试验法初步了解其代偿能力，术前嘱患者用此法训练，提高代偿能力，术前应至少训练10至14天[7]。BOT试验对于决定能否手术非常重要，但其准确性为78%～98%，单凭此结果行手术，部分患者会有远期脑损害症状，加行头颅CTP，能有效预测缺血等症状的发生，应在闭塞载瘤动脉治疗巨大动脉瘤术中大力推广，提高远期疗效。
病人护理及术中麻醉也很重要，术前完善凝血检测，监控血压，术中规范使用肝素，掌握鱼精蛋白的使用，术后注意有无缺血表现[8]，麻醉药品依托咪酯、丙泊酚等有脑保护作用，而氯胺酮、琥珀胆碱会升颅压，要避免使用[9]。加强各级医生对该病的认识，其头颅CT、磁共振表现为占位性病变，易误诊，必要时建议患者行脑血管造影检查[10]。
颅内巨大动脉瘤的治疗充满挑战性，但在挑战中可积累经验，从而提高治愈率并减少脑损伤，改善患者预后。
【参考文献】
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[10]简新革.早期同步DSA全脑血管造影并血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的体会[J].中国实用神经疾病杂志,2015,19:129.
论文作者:毕洪伟1,唐景峰（通讯作者）1,黄永旺2,杨保华2,
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/19
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