广西北海市人民医院心电诊断科 广西北海 536000
摘要：急性肺栓塞发病率、病死率和致残率高，而有症状的患者，心电图都会有不同程度的改变。现对心电图诊断肺栓塞予以综述。
关键词：心电图；肺栓塞；诊断
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［1］。PE临床症状无特异性，常缺乏典型表现，容易误诊、漏诊。几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变［2］，因此可以作为诊断PE的辅助手段。熟悉PE的心电图表现，可以防止误诊漏诊。因此心电图对PE的诊断具有重要的价值。
1 PE的概况
美国PE发生率很高，美国每年新发肺栓塞患者65～70万，其中25万需住院治疗，普通人群的发病率0.07%，住院病人高达0.7%～9.6%，占死亡原因的第三位，仅次于心血管疾病和恶性肿瘤［3］。中国阜外医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11％。凡能及时做出诊断及治疗的PE病人只有7％死亡，而没有被诊断的病人60％死亡．其中33％在发病后第1小时内迅速死亡［4］。肺栓塞既往一直被认为是少见病，我国目前缺乏肺栓塞的流行病学资料，但近10年资料显示，病例数呈稳步上升趋势，其已成为一种公认的常见心血管疾病。只有正确诊断和及时治疗才能显著降低病死率。尽管核磁共振血管造影、核素肺通气／灌注扫描、肺螺旋CT血管造影等检查诊断急性PE准确性很高，但对于生命征不稳定的患者却往往难与实施。此时，心电图是快速诊断急性肺栓塞的一把利剑。Sinha N［5］等分析270例怀疑急性PE并进行肺螺旋CT血管造影的患者。结果发现在行血管造影前心电图能够增加急性PE的诊断预测价值。PE的心电图改变多在发病后出现，随着病程的发展而呈动态变化，故心电图对PE的诊断具有很重要的价值［6］。对临床上可疑PE患者要进行多次心电图检查，对有改变者要反复进行对比，这样PE的诊断率就会明显得到提高。在临床上，PE多好发于骨折后、手术后、产后、长期卧床患者、恶性肿瘤等高危因素患者。血栓性深静脉炎和深静脉血栓是发生PE的主要原因，60％～85％的栓子是来源于下肢和盆腔静脉［7］。少部分患者发生PE与其凝血机制异常和（或）血小板功能缺陷有关。
2 PE的临床表现
急性PE在临床表现中常缺乏特异性，较小的血栓可以无任何症状，较大血栓可引起呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥或猝死等。如临床上存在不能解释的突发呼吸困难、胸痛或咳血、发绀、心律失常、休克、晕厥、发作性或进行性心力衰竭，术后不明原因的肺炎或胸膜炎均应考虑肺栓塞的可能。PE导致的胸痛常伴呼吸困难，与冠心病心肌缺血导致的胸痛相比，其疼痛性质为钝痛。如患者出现胸痛时应首先进行心电图检查，心电图检查是PE早期鉴别心肌梗塞诊断的标准之一［8］［9］。
3 PE心电图表现机制
肺栓塞的心电图改变主要反映急性右心室扩张、劳损和心肌缺氧［10］。右室扩张时心脏沿其长轴作顺时针转位，心脏的位置趋向垂直［10］。
4 PE心电图表现
心电图特征在很大程度上取决于记录心电图的时间和栓子的大小［11］。
4．1 S1Q3T3：标I导联出现明显的S波，标Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置。其发生机制可能是急性肺栓塞时，右心室扩张，QRS向量环在额面顺钟向转位，终末向量在右上产生S波，起始向量投影在标Ⅲ导联出现明显的Q波，T环投影在标Ⅲ导联负侧，故T波为倒置，avR导联出现终末R波，心电轴右偏。这就是PE经典的心电图改变，但特异性不高，诊断敏感性约50%，心电图上还见于左后分支传导阻滞、正常变异。
4．2 窦性心动过速或房性心律失常：窦速是PE最常见、最早的心电图改变。
4．3 右胸导联r波增高，r／s比值增大。
4．4 Vl导联出现qR、QR型，V1导联出现QR波型与右心室功能障碍有着密切相关性，是不良预后的独立预测因子。
4．5 V1导联S波变浅，底部变钝，升支顿挫。这种改变可能反映早期右心室扩大及室上嵴肥厚，于发病后不久出现。
4．6 右束支传导阻滞：完全性右束支阻滞可能是肺动脉主干完全阻塞的标志，80%肺动脉主干栓塞可出现。柯海燕等［12］报道，溶栓治疗后右束支阻滞可消失。
4．7 ST段改变：ST段在标l，Ⅱ导联轻度下移或呈阶梯状抬高，标Ⅲ导联轻度抬高，可呈弓背向上。ST段V1-V3轻度抬高或者下移，可呈弓背向上，无急性心肌梗死ST-T改变的演变规律。ST段抬高一般不超过1mm。ST段V4-V6下移，呈水平状，反映心肌缺血。
4．8 T波改变：V1-V3T波倒置是常见心电图表现，持续时间较长。KosugeM等发现Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性PE和急性冠脉综合征的重要鉴别之处。
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4．9 心脏顺钟向转位：V1-V6可呈rS型。此种心电图表现也常见，持续时间从数小时到数周不等。毕丽岩等［13］认为SV5加深、rv1增宽亦是PE时心电图之改变。
4．10 肺形P波：其产生可能与PE时肺动脉压力急剧升高，引起右房压力升高有关。
4．11 QRS电轴：右偏较常见，一般+90一+100。少数左偏。
4．12 aVR导联改变：急性肺栓塞时aVR导联主要改变表现在R波增高，ST段轻度抬高。在PE中有较高的敏感性和特异性，可以作为急性PE诊断的间接证据。
5鉴别诊断
肺栓塞与冠心病在临床症状上有许多相似之处，如胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、心悸等，此外，心肌酶均可增高［14］，在心电图表现存在近似之处，以致肺栓塞常误诊为冠心。
5．1 肺栓塞与急性下壁心肌梗死的鉴别：前者仅有标Ⅲ导联出现Q波，Ⅲ导联出现ST段轻度抬高，I、Ⅱ导联ST段下移或呈轻度抬高，并且多伴随有窦速或快速房性心律失常，无急性心肌梗死的演变规律。后者则II、Ⅲ、AVF均出现异常Q波，且同时出现ST段呈弓背向上型抬高，可伴随有窦缓，AVR导联呈rS波，符合急性心肌梗死的演变规律。
5．2 肺栓塞与急性前间壁心肌梗死的鉴别：前者仅V1导联（偶尔V2）出现qR或者QR型，ST段V1-V3轻度弓背向上抬高，T波倒置多发生在发病后当日，无急性心肌梗死的演变规律。后者V1-V3导联出现QR或QS型；V1-V3的ST段明显弓背向上抬高，T波倒置多发生在发病后48小时，并且符合急性心肌梗死演变规律。
5．3 肺栓塞与左后分支传导阻滞的鉴别：二者均有S1Q3T3。前者多有临床症状及心动过速，右胸导联多有明显改变，电轴右偏，多位于+90~+100度；后者多无临床症状，心率正常范围；右胸导联多无明显改变，电轴右偏>+100度，甚至120度以上。
5．4 肺栓塞与正常变异的鉴别：正常人I导联可出现s波，Ⅲ导联可出现Q波，T波可倒置。如合并有持续性幼稚型T波，其图形类似PE，但区别在于正常变异者无临床症状，复查心电图无动态改变。
总之，心电图以其简单易行，快速有效的突出优点，在PE的诊断及治疗中起着重要价值。但单独的心电图对于PE的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。因此，心电图对PE诊断必须尽早、多次描记心电图，进行发病前心电图与发病后心电图比较，观察动态变化，紧密结合临床及其他检查进行全面分析，综合判断，以免漏诊、误诊。
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作者简介：庞德波（1975—），广西人，男，本科，主管技师，主要从事临床心电学工作。
论文作者:庞德波
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
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