谢长海1赵佩2刘志龙2（通讯作者）
（1武威市凉州区医院耳鼻喉科甘肃武威733000）
（2甘肃省人民医院麻醉科甘肃兰州730030）
【摘要】目的：观察米库氯铵与瑞芬太尼在小儿扁桃腺样体摘除术中应用的临床效果，并进行分析讨论。方法：收集本院2012年01月至2013年06月耳鼻喉科行扁桃腺样体摘除术的患儿64例，并将其随机分为两组，其中对照组(S组)行以往七氟醚、维库溴铵和芬太尼全麻手术比较两组两种方法在小儿扁桃体腺样体摘除术中的临床效果观察，观察组(M组)行米库氯铵与瑞芬太尼，丙泊酚维持全麻组。结果：两组患儿的术后SBP、DBP、HR、SPO2各参数比较，S组均较M组为高，但均无显著性差异(P>0.05)，两组患儿停药后呼吸恢复时间及清醒时间M组均少于S组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：米库氯铵与瑞芬太尼及丙泊酚等短效静脉麻醉药物，在小儿扁桃体腺样体摘除术中无气道刺激性，麻醉效果确切，术后烦躁发生率较低，安全可行，临床上值得推广。
【关键词】米库氯铵；瑞芬太尼；扁桃腺样体摘除术；儿童
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0084-03
Aclinicalstudyofmivacuriumandremifentanilinchildrenundergoingtonsillectomy
XieChanghai,ZhaoPei,LiuZhilongDepartmentofAnesthesiology,GansuProvincialPeople’sHospital,Lanzhou730030,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethefeasibilityofmivacuriumandremifentanilandtheeffectsonpostoperativerecoveryandconsciousstateinchildrenundergoingtonsillectomy.MethodsSixty-fourASAphysicalstatusⅠandⅡpatientsundergoingelectivetonsillectomysurgerywereincluded.Patientswererandomlydividedintotwogroup:groupMandgroupS(n=32):groupSpatientsreceivedgeneralanesthesiawithsevouflurane,vecuroniumandfentanylintravenously.ThegroupMpatientsreceivedgeneralanesthesiawithpropofol,mivacuriumandremifentanilintravenously.ResultsTherewasnosignificantdifferenceinSBP,DBP,HRandSPO2duringthegeneralanesthesiabetweenthetwogroups.RecoverytimeofrespiratoryandwakingingroupMweresignificantlyearlierthanthoseingroupS(P<0.05).ConclusionsMivacuriumandremifentanilcanbeappliedsafelyinchildrenundergoingtonsillectomy.
【KeyWords】MivacuriumChloride;Remifentanil;Adenotonsillectomy;Children
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)，基本病因常被认为是扁桃体和或腺样体的肥大，在临床工作中，患儿多存在器官损害和解剖的特殊性，手术麻醉难度较大，死亡率较高[1]。临床上对于这类小儿短小手术由于其手术时间较短，患儿无自主控制能力，在临床中对于此类小儿手术通常需要实施气管插管全身麻醉，临床工作中发现，使用七氟醚麻醉后苏醒期躁动的发生率比较高，有关文献报道为50%～80%[2]，而且常伴有术后的恶心和呕吐，尤其是学龄前的儿童。本研究将应用可控性强的短效麻醉药米库氯铵、瑞芬太尼及丙泊酚用于这类手术，探讨这种麻醉方法在此类小儿手术中的安全性及可行性。
1.资料与方法
1.1一般资料
ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，3～7岁，体重13～35kg，临床诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”行扁桃体腺样体摘除术的患儿64例并将其随机分为两组，其中对照组行我院以往七氟烷全麻手术，观察组行米库氯铵与瑞芬太尼，丙泊酚维持全凭静脉麻醉组，每组32例。两组患儿均无神经系统、代谢性疾病、呼吸系统疾病，无肝肾功能不全、先天性心脏病及既往麻醉手术史，并且排除有阿片类药物及其他药物过敏史的患儿。术前血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸透等检查结果无明显异常。
1.2麻醉方法
1.2.1所有患儿均采用气管插管的全身麻醉，于手术当日清晨禁食、禁水4～6小时，术前30分钟肌肉注射阿托品0.01～0.02mg/kg。麻醉诱导：对不配合入手术室的患儿先开放静脉，输注，静注丙泊酚0.5～1mg/kg，进行基础麻醉。进入手术时候后，M组：静注咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，米库氯铵0.15～0.2mg/kg，瑞芬太尼1.0μg/kg行气管插管。S组：麻醉机氧流量控制在8L/min，给予吸入纯氧，保留患儿自主呼吸，七氟醚以3%逐渐增加至8%的吸入浓度，待患儿意识消失后，建立静脉通路后辅以芬太尼3.0μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，进行气管插管。
1.2.2麻醉维持
M组术中以瑞芬太尼每小时6～12μg/kg复合丙泊酚4～6mg/kg静脉泵持续输注维持麻醉，术中根据血压、心率等情况,间断静注瑞芬太尼1.0μg/kg，注射时间在30～60s，手术结束前3min停用麻醉药。S组术中吸入七氟烷维持麻醉，不辅助其他静脉药，术中根据血压、心率等变化调节七氟烷的吸入浓度，约手术结束前5min停止吸入麻醉药。由于手术时间较短,维库溴铵仅诱导时单次注射术中不再追加。咽扁刮除及双侧扁桃体切除的病人在手术开始前及结束后均常规局部注射含有肾上腺素的局麻药，其目的主要在于减轻患者术中及术后出血及预防疼痛。
1.3围术期监测指标
记录麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导时间(T2)、睫毛反射消失时间(T3)、疼痛反应消失时间(T4)、手术开始后一分钟(T5)及拔管后一分钟(T6)记录各个时间点的SBP、DBP、HR、SPO2，本次研究均采用Detex监测仪；记录睫毛反射消失时间、疼痛反应消失时间、手术时间、术后苏醒时间，同时观察诱导期间患儿合作情况，有无呛咳、喉痉挛、呼吸抑制、分泌物增多、有无异常运动、屏气；术后对患儿进行访视，记录术中知晓、术后疼痛程度，以及恶心呕吐、术后谵妄躁动等现象。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组内比较采用t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数数据采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患儿性别、年龄、体重、ASA分级等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)见表1。两组患儿的术前、术中SBP、DBP、HR、SPO2均无显著性差异(P>0.05)。两组患儿的术后SBP、DBP、HR、SPO2各参数比较，S组均较M组为高，但均无显著性差异(P>0.05)见表2。
两组患儿停药后呼吸恢复时间及清醒时间M组均少于S组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。两组麻醉后清醒时间有显著性差异(P<0.05)见表3。
3.讨论
耳鼻喉科手术麻醉的主要任务是保证术中呼吸功能稳定，术后病人快速的清醒和恢复保护性反射[3]。在临床工作当中，小儿扁桃体腺样体摘除术多采用气管内插管全麻，常采用咪达唑仑、芬太尼等阿片类药物、肌松药静脉注射快速诱导插管，术中单纯吸入挥发性麻醉药或静吸复合维持麻醉。采用这种麻醉方法停药后，药物排出时间较长，术后有一定的蓄积作用，患儿清醒不彻底，呛咳、易躁动，这些并发症有可能造成手术部位口腔内渗血增多，甚至会引起误吸，造成严重后果，增加术后麻醉管理的难度。
米库氯铵（MivacuriumChloride），又名美维松或美维库铵，是临床上最短效的苄异喹啉类非去极化肌松药，肌松恢复时间与患儿的年龄、插管剂量和反复追加次数无关，诱导、苏醒迅速[4]。瑞芬太尼属于μ阿片受体激动剂的一种，具有药效持续时间短、起效迅速、达到峰值时间短等显著优势，且会导致患者血压降低、心率减慢，因而有助于缓解手术气管插管反应和应激性高血压症状，并在各类小儿手术麻醉过程中得到了广泛的应用[5]。丙泊酚是速效短效静脉全麻药，镇静作用强，但镇痛作用较弱，且反复长时间持续给药不会出现药物蓄积现象，有助于对咽喉反射产生抑制作用，改善喉部操作不良反应症状[6]。联合上述三种药物进行小儿的全凭静脉麻醉，可较好发挥其各自的特点，诱导迅速，麻醉质量有保障，且麻醉恢复快，比较适合小儿扁桃体腺样体切除手术。
本次研究结果也证实了上述说法，观察两组患儿呼吸恢复时间及清醒时间，我们看到米库氯铵和瑞芬太尼组明显快于七氟烷组，两组有显著性差异(P>0.05)。其主要的原因在于七氟醚的排出，以及芬太尼和维库溴铵的半衰期都相对较长，而米库氯铵、瑞芬太尼及丙泊酚较短，停止输入后，药物快速在体内代谢，病人自主呼吸和意识恢复也较迅速。
本次研究术后随访当中，两组患儿均没有发生术中知晓的情况，术后咽部也没有明显的疼痛及小儿特别躁动的情况。患儿恶心、呕吐M组略低于S组，但没有显著性差异，其重要的原因可能是瑞芬太尼符合丙泊酚可降低术后恶心呕吐发生率。值得注意的是，与麻醉诱导前相比，米库氯铵组注射后SBP、DBP、HR有一定的波动，但比较轻微，在20%以内[7]，并没有影响麻醉安全性和效果。有四例患儿在注射米库氯铵时发生了颈前和胸前皮肤潮红，但在注射5分钟后左右消退，这可能与其引起组胺一过性升高有关。有关的研究证实，在30～60s内缓慢注射米库氯铵，可减少血液中组胺的升高和皮肤潮红的现象[8]。在本次研究中未发现患儿出现支气管痉挛的现象。
总之，米库氯铵、瑞芬太尼及丙泊酚全凭静脉麻醉可以安全应用于小儿扁桃腺样体切除术，与吸入麻醉方法相比，术后苏醒迅速，较少躁动，且无手术室内污染，不失为一种较好的麻醉选择。
【参考文献】
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论文作者:谢长海1赵佩2刘志龙2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：芬太尼论文; 患儿论文; 术后论文; 手术论文; 小儿论文; 两组论文; 时间论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;