【摘要】目的：探讨不同方法治疗CSP的临床疗效。方法：选取本院收治得得11例CSP患者，5例行子宫动脉栓塞后在超声监视下直接清宫；6例行子宫动脉栓塞后腹腔镜下切除妊娠病灶+修补 下段肌层。结果：11例病人9例HCG水平在2周内均恢复正常；2例3周后恢复正常。结论：超声是诊断CSP的有效检查手段；子宫动脉栓塞后能有效减少后续治疗过程中出血；妊娠囊距离子宫下段肌层最薄处厚度不同，可选取不同的临床治疗方法；CSP发现后宜早终止妊娠。
【关键词】 剖宫产；子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术
【中图分类号】R719.8+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0190-03
CSP是指妊娠物种植于原剖宫产子宫下段瘢痕处，为剖宫产术后远期并发症之一，是一种罕见而危险的异位妊娠。约占异位妊娠发病率的6.1%，文献报道其发生率为1：1800-1：2216次正常妊娠[1]。近年来，瘢痕妊娠的发病率逐年提高，明显高于宫颈妊娠[2]。有CS史再次妊娠发生CSP的机会为0.13%，占早孕门诊的1：2656[3]。忽略性瘢痕妊娠在早孕期行药物流产或吸宫、清宫手术常发生致命性大出血、DIC、子宫穿孔、子宫破裂、脏器损伤等危及到产妇生命安全。CSP在早孕期确诊并不困难，主要临床表现为阴道不规则出血，如果临床医师缺乏对此病的认识，起病时不识别，发病早期易误诊为其他疾病而给予不恰当的治疗。随着现代医疗诊治技术的不断提高，CSP的诊断率在不断提高，治疗也趋向规范、完善和个体化。现将本院收治的11例CSP患者的相关临床资料进行回顾，目的在于探讨根据超声显示的CSP患者孕囊或是包块距离子宫肌层最薄处的厚度以及包块或孕囊的大小，采取子宫动脉栓塞或是子宫动脉栓塞联合腹腔镜的不同处理方法，达到一致的临床效果。具体分析如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月至2015年10月我科收治了11例CSP患者，总分娩例数37189人，发病率为1：2044，剖宫产分娩例数21569人，剖宫产率为58%，CSP在剖宫产人群的发病率为1：1960。患者的年龄为28～41岁，平均年龄31.8岁，孕2～5次，平均2.6次，均有至少一次子宫下段横切口剖宫产史。剖宫产距离本次妊娠时间为11个月～16年，平均5.8年，停经时间41～123天，平均时间65.8天。有4例系药物、人工流产或是清宫出血较多经多普勒超声发现，7例为彩色多普勒超声检查时发现收入院。11例均有超声检查，显示宫腔内未见妊娠囊，9例子宫前壁下段内可见不均质混合包快。其余2例见妊娠囊向宫外突出。孕囊前方与膀胱之间肌层变薄，距离浆膜层最小距离为1.8～5.6mm，平均3.1mm。彩色多普勒血流显像包块内部及周围血流信号丰富。
1.2 临床表现及诊断过程
11例均有停经史，4例除停经、早孕反应、尿HCG检测阳性，无其他临床表现；3例同时伴有不规则阴道流血，其中一例伴有下腹痛。有2例系口服药物流产，2例人工流产，因流产过程中出血较多。均经彩色多普勒超声诊断发现。
多普勒超声诊断该病声像图的特点为孕囊或混合性包块种植于子宫下段瘢痕处或子宫峡部前壁宫颈内口水平，宫腔内及颈管内未探及妊娠囊，宫颈内外口紧闭，形态正常。妊娠囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及丰富的环状血流信号，显示低阻高速血流图频谱。附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液体（CSP破裂除外）
1.3?治疗情况
11例CSP患者一经确诊，全部终止妊娠。治疗方法为5例子宫动脉栓塞+直接清宫，6例子宫动脉栓塞+腹腔镜联合治疗。
5例(妊娠囊在子宫肌层最薄处厚度为5.6mm、4.2mm、4.8mm、4.2mm、3.4mm）患者选取右股动脉穿刺，行双侧子宫动脉选择性插管成功，经造影证实后，先分别对双侧子宫动脉内灌注MTX50mg后，再予以明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，并经造影证实双侧子宫动脉血流阻断后2天，在多普勒超声监视下行负压吸宫流产
其余6例(妊娠囊在子宫肌层最薄处厚度为2.0mm、1.9mm、1.8mm、1.8mm、1.9mm,3.0mm）患者采用同方法行双侧子宫动脉栓塞2天后，在腹腔镜下打开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，在腹腔镜监视下清除宫内妊娠组织，切除子宫下段妊娠病灶，并修剪切口周围菲薄的子宫肌层，2-0可吸收线连续缝合子宫下段肌层。术中平均出血量约32ml，均保留子宫。11例宫内清除物均送病理检查，结果为瘢痕处绒毛退行性变，证实临床CSP诊断。
1.4 术后监测指标及随访结果
11例患者术后监测β-HCG水平，9例患者术后2周内（7～14天）血β-HCG恢复正常；2例术后2周监测β-HCG为136、107mIU/L,1周后无处理恢复正常。11例病人术后无发热，有2例追踪有月经淋漓不断现象，有3例再孕。
2.结论
CSP是剖宫产术后的远期并发症之一，其发病机制尚不完全清楚。但越来越多的证据显示CSP与剖宫产术后子宫切口愈合缺陷（CSD）有直接关系。剖宫产可造成子宫内膜基底层损伤，底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接置入子宫肌层；或是剖宫产造成子宫肌层愈合缺陷，形成通向宫腔的裂隙或通道，再次妊娠时孕囊种植在该裂隙或通道内[4]。王姝等认为，CSP与胎盘植入有共同的病理学特征，CSP是胎盘植入的早期病变，可引起自发性子宫破裂和胎盘植入切口导致的大出血[5]，是产科新的危急重症之一。CSP应早发现、早治疗，尽早终止妊娠，尽量保留患者的生育功能，减少并发症发生。根据患者的具体病情，选择合适的治疗措施。
2.1?超声是诊断本病的可靠方法
CSP在超声下表现为位于切口表面、陷于切口内或自切口处向前壁膀胱方向突出，孕囊的形态主要表现为两种形式：单纯囊状结构和混杂信号团块。瘢痕处肌层变薄，肌层连续性中断,与膀胱间隔变窄。部分患者可出现出血、胎盘植入等合并症[6]。由于子宫瘢痕部位妊娠具有比较特意的影像学表现，诊断并不困难。但需要与宫颈妊娠和难免流产、不全流产、妊娠滋养细胞疾病等相鉴别。如果CSP继发胎盘植入，早孕期超声的诊断标准为：（1）宫腔内空虚；（2）胎盘或孕囊位于子宫切口瘢痕缺损内或其上；（3）对于<8周的孕囊形成三角形完全嵌入子宫瘢痕形成的憩室内，>8周时成圆形或椭圆形；（4）孕囊与膀胱之间的肌层变薄，甚至消失；（5）宫颈管闭合或空虚；（6）可见胎芽或卵黄囊，有或没有胎心；（7）妊娠试验阳性时，子宫瘢痕内或其上血流丰富[7]具有剖宫产史的早孕妇女必须实施此类检查以排除CSP。若发现孕囊位于子宫前壁偏下段附着，应视为CSP，直至后续超声排除。如果超声提示前置胎盘、胎盘区域无回声、子宫肌层界限异常等征象，应警惕有胎盘植入可能。崔宝霞教授提供的山大齐鲁医院的CSP分型、治疗方式如下：I型：瘢痕处子宫处子宫浆肌层最薄处>3mm,不管孕囊情况,超声监测下清宫+宫腔镜；Ⅱ型： 瘢痕处子宫浆肌层最厚处<3mm但>1mm,胎囊或包块不凸或略凸向膀胱，若包块<3cm,超声监测下清宫+宫腔镜，若包块>3cm,腹腔镜监视下清宫，必要时打开瘢痕修补缺陷；Ⅲ型：瘢痕处肌层<1mm或不连续,或凸向膀胱,若包块<6cm,行宫腹腔镜联合或经阴手术，包块若>6cm，局部血流丰富，考虑开腹手术[8]。
2.2 大量证据显示子宫动脉栓塞后能有效阻断子宫血流，减少术中出血；故能有效降低术中出血量，故很多学者将其作为CSP的首选方式。MTX能抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎坏死、脱落后有利于切除病灶组织。腹腔镜可直视CSP类型、病灶大小、与剖宫产切口的关系、子宫肌层缺损程度、盆腔粘连情况，在降低损伤、保留生育功能的前提下彻底切除妊娠病灶，重建子宫下段，恢复子宫正常解剖形态[9]。但子宫动脉栓塞也存在不良反应如发 热、疼痛等，甚至需要药物缓解。也有道可发生子宫膀胱瘘，为避免泌尿系统损伤，可将微导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支和输尿管支的栓塞。但因价格昂贵受到临床限制[10]；MTX在CSP使用的有效性目前还没有令人信服的证据支持，而且甲氨喋呤相关的血细胞减少和肾毒性可能对母体产生不利的影响。腹腔镜操作大出血发生率偏高，故对操作医师提出更高的要求。若腹腔镜术中发生大出血，应及时中转开腹治疗。
2.3 基于CSP继续妊娠的严重后果，大多数临床医师主张诊断明确后立即终止妊娠。这部分患者发生CSP严重并发症的几率、子宫切除概率均明显降低，有研究显示大多数知了成功的CSP患者可以再次妊娠，且再次发生CSP的概率很低。所以这些证据均支持早孕期积极处理[11]。但有些CSP患者会选择继续妊娠，那就应该告知患者继续妊娠要面临的巨大风险，包括子宫破裂、致命性出血、胚胎停育、流产、死胎、膀胱受累、子宫切除等等甚至死亡。而这些风险的发生几率有多少，目前还无法准确回答。基于以上情况，最好的治疗方法就是预防。临床应降低人工流产率、剖宫产率，最大可能减少CSP的发生。同时应高度关注剖宫产后再次妊娠的妇女。对有剖宫产史且诊断早孕的妇女，要保持对CSP的高度警惕，必要时超声科医生需要与产科医生进行有效沟通，及时准确识别CSP，切忌不要盲目清宫或人流。对CSP患者，应充分了解病情及生育愿望，给予合理化治疗，避免或降低CSP带给母儿生命的威胁。
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论文作者:王萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/5/2
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 栓塞论文; 超声论文; 动脉论文; 多普勒论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;