【摘要】目的：总结24例（A、B二组）胸内吻合口瘘的治疗方法。方法 A组采用三管法（胃管+胸引管+空肠营养管）治疗，B组采用新三管法（三管法+经鼻瘘口纵膈引流管）治疗。结果 B组疗效优于A组。结论 新三管法治疗胸内吻合口瘘，效果更显著。
【关键词】 食管癌，吻合口瘘，三管法，疗效比较
【Abstract】 Objective to summarize 24 patients (A and B groups)through thoracic anastomosis fistulae treatments. Method group A was adopted through three tube method (stomach tube + chest drainage tube + jejunum nutrition tube) ,group B was adopted through new three tube method (three tube method + through nose -orificium fistulae flyback chest drainage ).Results The therapeutic effect of group A was better than that of group B .Conclusion the new three tube method was better than that of three tube method in treatment of thoracic anastomosis fistula.
【key words】 esophageal carcinoma , the thoracic anastomotic fistula, three tube method ，Curative effect comparison
我院自2004年01月-2011年03月收治胸内吻合口瘘患者26例。其中早瘘（2天内）2例，迟发瘘24例。24例迟发瘘分为A,B二组：A组12例，时间2004年01月-2007年06月；B组12例，时间2007年07月-2011年03月。处理：A组采用三管法（1）：即胸腔闭式引流+胃肠减压+鼻肠管肠内营养或空肠造瘘，治愈6例，死亡4例；B组采用新三管法（2）：暨原三管法+经鼻-瘘口-纵膈引流，治愈9例，死亡1例。B组疗效明显优于A组。
1资料与方法
1.1一般资料 26例中，男 18例，女 8例。2例早瘘均男性，均在2天内发生瘘（系吻合技术失误），及时再手术（施行颈部吻合）治愈。24例迟发瘘中。A组：食管8 例，胃底贲门癌4例，平均年龄56岁，瘘发生时间为6~13天，瘘口0.2cm-1.0cm；B组：食管 9例，胃底贲门癌3例，平均年龄61.5岁，瘘发生时间为5~14天，瘘口0.2cm-1.1cm。
1.2操作方法 对临床表现为吻合口瘘的患者，经口服碘油造影确诊后，方可操作。在清洁口腔后，吞服或者喷雾表面麻药，在数字减影血管造影(DSA)机下，将介入导管（内带细钢丝的胃管或鼻肠引流管）从鼻腔插至吻合口附近，注射造影剂找到瘘口，调整方向后经瘘口进入脓腔，达到充分吸取引流浓液的最佳位置（3）。个别瘘口水肿重，脓苔覆盖，插管十分困难，我们提倡在胃镜引导下，清除瘘口周围脓苔，找准瘘口，直接将引流管（8#或10#胃管）送入脓腔，如脓腔浅，可以将引流管前端剪掉1-2侧孔距离，留一个侧孔在脓腔中，置管成功后一并在DSA或者胃镜下置入鼻肠营养管。胸腔引流管可从原引流管孔安放，原则是尽量靠近瘘口，如瘘口破入手术对侧（健侧），则引流管安在腋中线第7,8肋间隙。胸腔闭式引流目的，主要在于引流已扩散到健侧胸腔的消化液，脓液等，达到充分引流，减轻胸腔炎性反应，为瘘口肉芽组织生长愈合创造良好的环境，所以我们建议早期低位放置胸引管，便于及时彻底引流胸腔内炎性液体；早期拔出，纵膈脓肿一但形成，往往瘘口周围已经包裹，胸腔闭式引流便失去作用，为了方便患者下床活动，需及时拔出。如果脓液多，中毒症状重，还可以通过鼻瘘口引流管注入少量生理盐水（也可根据胸引管引流物细菌培养加如抗生素）给予适当冲洗。
1.3治疗要求
1.3.1 经鼻-瘘口纵膈引流管的操作及管理
吻合口瘘出现，往往病情较重，需要及时监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度（SAO2）,观察是否有寒战,发热,胸闷,胸疼,气促和呼吸困难等症状，如有需及时处理，症状缓解后再予以经鼻瘘口置管引流。无论在（DSA）还是胃镜下置管，均要动作轻柔，遇阻力便停止前进。适当后退和旋转引流管，再缓慢前行，直至引流管头端至最佳引流位置。置管成功后，要做到有效引流，需随时调整负压大小，过大易吸出胃液，过小则起不到引流效果，本组负压在6~15cm水柱即可。如脓腔已经完好形成，负压可以在15cm左右，如脓腔没有形成，则瘘口直接与胸膜腔相通，负压吸引不宜太大，否则易将闭式引流瓶内液体倒吸。同时密切观察引流液的量，颜色及性状。当颜色逐渐变淡，量减少细菌培养为阴性时，可以逐渐后退引流管，每次退管一般不超过2~3cm，1~2周后引流管大部分退至食管腔内，继续负压吸引，并继续PN/EN支持，观察胸引管引流物，如连续三天无引流物时行食管碘油造影，无漏则可拔除各引流管，暂进流质饮食一周。
1.3.2胸腔引流管的使用和管理
吻合口瘘并发症出现后，由于大部分患者已经拔出闭式引流管，此时再次引流溢入胸腔的消化液，脓液等十分重要。传统的做法，从原引流孔置管继续引流，减少创口。如瘘口在健侧胸腔，则在腋中线6-7肋间置管引流。要求保持引流管通畅，无折叠牵拉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆鼓励协助患者有效咳嗽排痰，体位引流等促进引流液排除，减轻胸腔炎性反应以及肺不张，肺炎的发生率。如连续2~3天，无胸引液溢出，水柱固定，提示胸腔内已经形成包裹，脓肿多局限在瘘口周围，胸引已无积极作用，便可拔出胸腔引流管，方便患者下床活动。此时加强经鼻-瘘口逆行引流管的引流，才能及时控制住胸腔内感染，缓解控制临床症状。
1.3.3肠内肠外营养的实施搭配
吻合口瘘出现后，由于持续的胸腔感染,纵膈感染，临床有发热，呼吸急促等表现，加上大量血浆蛋白渗出，消化液丢失，细菌毒素刺激以及禁食等因素，营养消耗极大，容易出现低蛋白血症，贫血，代谢性酸中毒及脱水等内环境紊乱，进一步加重机体对致病菌的易感性降低了免疫力，以至发生脓毒血症甚至多器官功能衰竭（4）。因此，营养支持和有效的防感染是吻合口瘘治疗的基础。早期静脉高营养为主，病情稳定后以肠内营养为主，可有效预防菌群失调及移位。鼻饲要求：体位取半卧位或斜坡位，预防反流。速度不宜太快，初始30ml-50ml/h，无不适反应，可逐步增至50ml-100ml/h，温度控制在350C-420C，必要时使用加热器控制温度。空肠造瘘管营养注入时，更应注意营养液的温度,速度,量，否则极易出现倾倒综合症。静脉营养要求操作严格无菌，配制使用方便，热卡计算准确等。目前临床上推广的三升袋，可达到满意要求。营养支持期间，定时监测血糖,电解质,酸碱平衡等，根据需要及时予以调整。
1.3.4口腔及肺部的相关护理
吻合口瘘发生后，禁止口腔直接进食，加上鼻腔内（胃管、营养管、纵膈引流管）管道刺激，口鼻咽部极易感染。所以口腔及鼻咽部的护理十分重要，我院使用温盐水和银离子漱口液交替漱口，防止口腔感染(5)，合并真菌感染时，可以用大蒜水涂洗口咽部，对咽部肿胀疼痛明显患者，可用地塞米松加庆大霉素雾化吸入，或者痰热清,沐舒坦雾化吸入。每2-3小时协助患者拍背1次，及时排除肺部痰液，减少肺不张发生。
2 结果
A组：愈合时间（从治疗开始到造影证实瘘口愈合），26-105天，平均68天，费用4-9万，平均5.5万，4例死亡(呼吸衰竭1例，ARDS1例，MOSF2例)。B组：愈合时间，19-89天，平均51天，费用2-7万元。平均3.5万元， 1例死亡（MOSF），余痊愈出院。
3讨论
吻合口瘘是食管，贲门手术中常见的临床并发症之一，无论手工吻合还是器械吻合，均有一定瘘的比例发生(6)，近年，强生公司不断更新吻合器，临床运用更方便快捷，吻合效果可靠，一定程度减低了吻合口瘘，但费用昂贵，基层使用有些限制，大部分仍以国产吻合器和手工吻合为主。也不可避免吻合口瘘的发生，就我院的资料表明，80年代，主要以上海国产吻合器和手工吻合，瘘的发生率5-7%左右，90年使用常州吻合器为主，瘘的发生率3.0-5.0%左右，2000年后，主要以强生公司吻合器，瘘的发生率2.7%左右。临床表明吻合口瘘的几率显著降低，分析原因有两点：一使用新型可靠的吻合器，二加强了肠外肠内营养，特别是肠外营养在基层的应用推广，对一些较衰竭的患者起到了积极治疗作用，得到了满意恢复。但与国内一些大中心吻合口瘘0.5-1%相比仍属较高。主要原因：我区地处边缘落后山区，一些患者直到出现明显消瘦，进食流质困难时才就诊治疗，梗阻近端食管明显增厚,增粗,增宽，远端胃肠因长期缺乏营养明显变细,变薄，人为增加了吻合口瘘的危险因素；高龄患者增多，合并基础疾患（糖尿病，高血压等）多，术后并发症增多，吻合口愈合延迟和瘘的几率增多（7）。
吻合口瘘发生后，常规的三管法：暨安放胸腔闭式引流，胃肠减压，经鼻肠营养管安放或空肠造瘘，绝大多数患者可治愈，特别是近年发展的肠内外营养支持下，痊愈的几率更大。但是，一些合并有心脑血管疾病和代谢性疾病（如高血压，糖尿病）患者，如不及时,彻底的病灶引流，则因胸腔和纵膈感染的持续存在，直接加重基础疾病，出现衰竭死亡。由于迟发瘘多在术后一段时间内发生。此时胸膜腔内已有粘连,分隔，当吻合口瘘后，纵膈和胸腔被消化液,脓液的直接的侵蚀，污染，直接加重感染，加重中毒症状，单靠一根闭式引流管很难将胸腔内病灶彻底引流干净，特别是纵隔和吻合口周围的感染病灶，胸腔引流会有盲区。基于这种情，2007年07月以后，我们对胸内吻合口瘘患者，在原三管法基础之上，再采用经鼻和瘘口置管。将一引流管完全置入到脓腔之中，一定的持续负压作用下，将不断溢如到瘘口周围的唾液，胃液，脓液等及时吸出，真正达到彻底引流，缩短疗程目的。对瘘口周围的包裹性脓肿和纵膈脓肿，通过持续的负压吸引，起到逐渐缩小脓腔，加速窦道闭合，促进吻合口瘘早日愈合。该（B）组资料表明，经鼻瘘口置管引流，效果显著。
吻合口瘘发生后，需要重新置管，重新闭式引流和深静脉穿刺等，各种有创操作增加患者的痛苦，延长住院时间和加重经济负担，部分患者可出现精神,身体极度不适现象。这时，需要我们耐心细致的心理疏导，鼓励和开导患者，让他们明白各管道的真正用途，各个管道的保护方法，主动配合治疗，特别是鼻咽部的不适问题，可以予以使用少量无味的润滑剂或局麻药，减轻鼻咽部粘膜的摩擦损伤与刺激。肠内外营养妥善配比，减少腹胀，便秘等并发症出现，提高患者的舒适度，促进康复。
参考文献
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论文作者:苟国志 李油山 胡健 汤兴松 周波 何明学 任万武
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年12月
论文发表时间:2018/2/2
标签：胸腔论文; 患者论文; 营养论文; 食管论文; 三管论文; 发生论文; 食管癌论文; 《临床医学教育》2017年12月论文;