高职实习护生血源性传染病职业暴露后心理应激反应的纵向研究论文

高职实习护生血源性传染病职业暴露后心理应激反应的纵向研究

洪震 ¹，张莉 ²，严鑫 ¹，翟晓萍¹，曹银 ¹，朱晓艳¹

（1.江苏卫生健康职业学院护理学院，江苏南京 211800；2.南京市第一医院，江苏南京 210000）

摘要：目的了解高职护生实习期间血源性传染病职业暴露后不同时期的心理应激反应状况，研究其动态变化趋势，为管理者实施干预提供理论依据。方法选用中文版压力知觉量表（CPSS）、自评焦虑量表（SAS）、自评抑郁量表（SDS）和平时版创伤后应激障碍量表（PCL-C），针对在实习期间有过明确的血源性传染病职业暴露的高职护生，分别于暴露后1天内、7天、1个月、3个月、6个月这5个时间点，对其压力感知、焦虑、抑郁水平以及创伤后应激状态进行纵向调查，探讨血源性传染病职业暴露后实习护生心理应激反应的时间效应。结果实习护生CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分自暴露时开始升高，暴露后7天达到最高，暴露后1个月仍维持在较高水平，暴露后3个月、6个月逐渐下降。结论血源性传染病职业暴露后，实习护生于不同时段存在不同程度的心理应激反应，管理者应根据护生各时段的不同心理应激状态进行个性化、针对性的心理行为干预，帮助其积极应对，以减少心理应激反应对护生的伤害。

关键词：实习护生；血源性传染病；职业暴露

血源性传染病职业暴露是指医务人员在工作过程中由于接触患者含有传染性病原体如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等的血液或其他体液而导致的暴露^[1]。世界卫生组织报道，全球疾病负担中，2.5%的HIV、40%的HBV和HCV感染源于职业暴露，并且90%发生在发展中国家，医务人员因职业暴露而感染血源性疾病的风险是普通人群的2～19倍^[2]。实习护生由于知识缺乏、防护意识薄弱、经验不足、技术不熟练等^[3]，成为发生血源性传染病职业暴露的高危人群。研究表明^[4]，血源性传染病职业暴露严重威胁着医务人员的身心健康，引起焦虑、抑郁情绪甚至创伤后应激障碍的发生。目前，国内文献涉及较多的是对在职医务人员职业暴露心理应激反应的研究^[5-7]，但对实习护生这一职业群体的相关研究较少，且多为横断面调查，少有前瞻性或纵向研究。鉴于此，笔者于2016年6月至2018年6月对某学院两届高职实习护生血源性传染病职业暴露后不同时段的心理应激反应进行跟踪调查，为实习护生职业暴露后的干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2016年6月至2018年6月，选取我院在临床实习期间发生过血源性传染病职业暴露的42名2017届、2018届高职护生作为研究对象。纳入标准：（1）临床实习期间有明确的血源性传染病职业暴露史，包括污染针刺伤或切割伤、污染血液或体液皮肤暴露、黏膜暴露等；（2）自愿参加本研究。排除既往诊断过精神病者、近期有接受过心理咨询与心理治疗者、不合作者。通过查阅相关文献，并结合暴露后预防的时间点，拟定暴露后1天内、7天、1个月、3个月、6个月这5个时间点，对研究对象进行问卷调查。

1.2 工具

1.2.1 一般资料调查问卷自行设计问卷，调查职业暴露实习护生一般情况，主要包括年龄、性别、实习医院、医院级别等；血源性暴露情况，包括血源性暴露发生时间、科室、暴露源、受伤程度（锐器致伤）、上报情况等。

周晓峰等人针对贵州省两所综合类医学院校的农村订单定向医学生的研究表明，58.64%的学生曾经出现过违约的想法。[16]因此，对于农村订单定向医学生们，在签约录取为定向生前，应充分了解该政策的特点，并结合国家、政府的政策规定与家庭、个人发展需要，再进行选择。进入学校后，在做好职业生涯发展规划的前提下做好学业发展规划，明确学习目标，制定并执行学习计划。在学业、职业发展过程中，遇到政策执行不到位的情况时，应积极向有关管理部门沟通、交涉，解决其中存在的问题或是从中争取更大的发展空间。

三、缓解职业合理与人文抱负的冲突对立。在物欲横流、逐利有理的时代，不可能期望民众自发地直接跳出物质利益圈。树立清流榜样，重铸民族精神，知识分子责无旁贷。中国缺乏彼岸世界的宗教超越，需在当世人文世界中寻找对现实功利的突破力量。历代学者走的也是此路，“从学术文化角度看近代建设新的精神文明的探索，从魏源到鲁迅乃至当代梁漱溟、冯友兰，等等，都应该本着求知求真的精神，站在超越当时与现在的实用政治的高度加以总结、消化，然后接着走下去”[4]66-67。徐斌的离职演说，刘俐俐的《我的学术选择及反思》提出了文人放弃金钱、放弃资金的主张都属此类。

采用SPSS 20.0统计软件进行资料处理与分析。采用描述性统计、单因素方差分析、重复测量方差分析以及配对t检验对数据进行统计分析，P ＜0.05为差异有显著性。

表1 不同实习护生血源性传染病职业暴露后1天内量表得分比较（

1.2.4 平时版创伤后应激障碍量表（PCL-C）PCL-C是专为评价普通人在平时生活中（与战争相对而言）遭遇创伤后的体验而设计的。量表有17个条目，分为4个因素，分别为警觉增高反应、回避反应、创伤经历反复重现反应和社会功能缺失反应。量表采用Likert 5级评分法，每个条目从1～5分表示“一点也不”到“极度的”，总分17～85分，分数越高表示被试者PTSD（创伤后应激障碍）发生的可能性越大。17～37分表明无明显的PTSD症状；38～49分表明有一定程度的PTSD症状；50～85分提示有较明显的PTSD症状，可能被诊断为PTSD。本研究中，5个时间点的内部一致性系数Cronbach′s α值分别为0.865、0.826、0.781、0.790、0.802。

1.2.3 自评焦虑量表（SAS）和自评抑郁量表（SDS）分别用SAS和SDS调查血源性传染病职业暴露实习护生的焦虑与抑郁水平。SAS由Zung等编制^[11]，包含20个条目，主要评定症状出现的频度，采用4级评分法，每个条目从1～4分分别表示“没有或很少时间有”“有时有”“大部分时间有”“绝大部分或全部时间都有”。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。本研究测得量表的Cronbach′s α值为0.875，重测信度为0.792，具有较高的信度。SDS由汪向东等编制^[12]，包含20个反映抑郁主观感受的条目，采用4级评分法，每个条目从1～4分分别表示“从无或偶尔”“有时”“经常”“总是”。其中10个为正向评分，10个为反向评分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。本研究测得量表的Cronbach′s α值为0.827，重测信度为0.790，具有较高的信度。

1.3 调查方法

采用配对t检验组间比较5个时间点血源性传染病职业暴露护生的各项量表得分，结果显示，暴露后7天CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均高于其他4个时间点（P ＜0.05）。

1.4 统计方法

1.2.2 压力知觉量表（PSS）使用Cohen^[8]等编制的压力知觉量表，中文版量表（CPSS）由杨延忠教授翻译，主要评估个体对不可预知、无法控制或超出自身能力的事件的心理压力程度，具有较高的信度与效度^[9-10]。量表分14、10、4个条目3个版本，本研究选用CPSS-14量表，各个条目都显著地负荷于不可预测感、失控感和紧张感这3个因子上。量表采用Likert 5级评分法，每个条目从0～4分表示“从不”到“总是”，总分为0～56分，分数越高表示被试的压力知觉越大。

2 结果

2.1 一般资料及血源性传染病职业暴露情况

42名研究对象中，男生5名，女生37名；三年制高职护生23名，五年制高职护生19名；年龄20～23岁；在三级医院实习护生36名，二级医院实习护生6名。血源性传染病职业暴露发生在实习1个月内者22名，实习1～3个月者9名，实习4～6个月者4名，实习6个月以上者7名；职业暴露中污染针刺伤39例，黏膜暴露（眼结膜）3例。暴露源中HBV阳性26例，HCV阳性9例，HBV阳性合并HCV阳性3例，梅毒螺旋体阳性4例；血源性传染病职业暴露程度一级22名，二级18名，三级2名；42名护生在实习期间均只发生过一次血源性传染病职业暴露，且全部按规定上报并进行规范的HIV暴露后预防。

2.2 不同实习护生血源性传染病职业暴露后的应激反应

实习护生在暴露后 1天内（T₁）CPSS、SAS、SDS以及 PCL-C得分情况见表1。单因素方差分析及事后检验分析显示，血源性暴露发生时间、职业暴露情境以及受伤程度不同，实习护生CPSS得分差异有显著性（P ＜0.05）；血源性暴露发生时间、受伤程度不同，实习护生SAS、SDS得分差异有显著性（P ＜0.01）；血源性暴露受伤程度不同，实习护生PCL-C得分差异有显著性（P ＜0.05）。护生一般情况如年龄、性别、实习医院、医院级别以及血源性暴露发生科室、上报情况等不同，其CPSS、SAS、SDS以及PCL-C得分差异无显著性。

2.3 实习护生血源性传染病职业暴露5个时间点的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分的动态变化

中度水分亏缺对棉花果枝数影响较大。由图2 d可以看出，整个生育期M3W1处理棉花果枝数显著低于其他处理，果枝数从8月5日后趋于稳定。6月26日之前，除M3W1处理外，各处理间果枝数无显著差异，6月26日之后，不同处理棉花果枝数表现为：M3W3>M3W2>M3W4>M3W1。

采用问卷与量表调查法，使用统一指导语，在暴露后1天内（T₁）、7 天（T₂）、1 个月（T₃）、3 个月（T₄）、6 个月（T₅）这 5 个时间点，对研究对象进行调查。有效问卷回收率为100%。

5个时间点中，血源性传染病职业暴露的高职实习护生CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自 T₁开始增高，T₂达到最高值，T₃有所下降但仍维持在较高水平，至T₄、T₅逐渐下降，呈倒“V”字形变化（见图1），暴露后7天的压力感知、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍水平最高。以时间为组内因素，对CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分进行重复测量方差分析，结果显示Mauchly球形检验差异具有显著性（W=0.810），拒绝球形假设，校正后模型显示血源性传染病职业暴露护生的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分在不同时间点的变化差异有显著性（P ＜0.001，见表2）。

3 讨论

3.1 职业暴露情况对护生心理应激反应的影响

表1显示，实习护生血源性传染病职业暴露发生时间、职业暴露情境以及受伤程度不同，其CPSS得分差异有显著性。发生在实习初期、因污染针刺伤导致的职业暴露以及受伤程度较重者，其CPSS得分最高，表明感知压力水平最高。发生在实习初期、受伤程度较重的实习护生，SAS、SDS得分较高，表明其焦虑、抑郁水平相对较高。受伤程度较重者相较于受伤轻者，更容易出现创伤后心理应激障碍。研究表明^[6]，医务人员发生血源性传染病职业暴露后，与其他创伤事件类似，其压力水平增高，易出现创伤后应激障碍以及焦虑、抑郁等情绪。目前我国虽然建立了较完善的职业暴露报告及处置制度，但更多的是关注暴露者的基线情况调查、暴露后预防如疫苗接种等，而对职业暴露后心理应激反应的关注度不够，缺乏有效的支持体系和完整的咨询系统^[13]，缺少相应的心理干预措施。实习生是一个特殊的群体，尤其在实习初期由于对环境与人员较陌生、技能操作不熟练等，往往会出现紧张与焦虑情绪，如果发生血源性传染病职业暴露，会进一步加重护生的心理应激反应，甚至会影响实习的顺利进行。此外，污染针刺伤造成的职业暴露的护生，相较于发生黏膜暴露的护生，心理感知压力水平更高。暴露时受伤程度重者，其心理感知压力、焦虑与抑郁、心理应激障碍水平均较高。因此，管理者要关注并重视实习护生血源性传染病职业暴露后心理应激反应，尤其是实习初期、因污染针刺伤造成的职业暴露以及受伤较重者，应及时评估其心理应激程度并给予针对性干预，帮助护生调整情绪，有效降低心理应激反应水平。

为加强对入海水道工程的安全管理，确保安全度汛，必须进一步提高巡查人员的业务素质，对巡查人员要定期集中培训和监督指导，培训合格才能上岗，并定期对巡查工作进行考核。通过培训和考核，进一步规范巡查记录活动，提高巡查人员的素质和责任心，提高巡查人员的安全防范意识和应急管理能力，确保工程安全运行，确保入海水道沿线人民生命财产安全。

表2 血源性传染病职业暴露实习护生5个时间点量表得分的重复方差分析（

图1 血源性传染病职业暴露护生5个时间点量表得分动态变化

3.2 发生职业暴露后不同时间段实习护生心理应激反应

表2显示，高职实习护生发生血源性传染病职业暴露后各时间段的心理应激反应如感知压力、焦虑、抑郁水平以及创伤后应激心理障碍，其差异有显著性。图1显示，护生血源性传染病职业暴露5个时间点的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自T₁开始增高，T₂达到最高值，T₃有所下降但仍维持在较高水平，至T₄、T₅逐渐下降，呈倒“V”字形变化。提示护生职业暴露后一个月内感知压力、焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍水平一直较高，暴露后7天的压力感知、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍水平最高。有学者提出，人体心理应激反应的发生及严重程度与人体反刍思维的产生有着密切联系^[14]。反刍思维是指由于个体在生活中遭遇不同程度的负性事件后，其思维停留在该生活事件的影响之下，反反复复思虑事件产生的原因、后果及给自己带来的感受等内容的思考倾向^[15]。职业暴露后尤其是暴露一个月内出现的反复回忆等强迫症状给护生造成了较强的心理应激，出现严重的心理与情绪反应。在调查中，一些护生说出现头晕、失眠和多梦等症状甚至影响到实习的正常进行。提示管理者要注重血源性传染病职业暴露早期实习护生的心理应激反应，要及早进行心理干预，消除或减轻反刍思维，避免反复的负性思考而加重个体的心理应激反应。研究表明，开展认知行为疗法^[4，16]等心理干预，可有效改善情绪与认知，预防创伤后应激障碍及相关症状的出现。

4 结语

血源性传染病职业暴露实习护生于暴露后不同时段存在不同程度的心理应激反应，管理者应重视心理应激反应的不良影响，并提供个性化、针对性的心理行为干预，帮助其积极应对，减少心理应激反应对护生的伤害。本研究虽为纵向研究，但样本量相对较小，本研究中的实习护生均未接受过专门的心理行为干预等。未来研究中，可以适当增加样本量，或增加心理与情绪反应的质性研究，探讨积极的心理行为干预效果等。

参考文献：

[1]Foltzer M，Hamory B，Protecting patients from harm：design and implementation of an institutional bloodborne pathogen protocol[J].Am J Infect Control，2011，39（10）：880-884.

[2]Prüssüstün A.Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers[J].American Journal of Industrial Medicine，2005，48（6）：482.

[3]张俊玲，付显华，徐美贤.高职护理专业开设卫生职业防护课程教学尝试[J].护理学杂志，2012，27（15）：71-72.

[4]Wald J.The psychological consequences of occupational blood and body fluid exposure injuries[J].Disabil Rehabil，2009，31（23）：1963-1969.

[5]孙继伟，韩瑜，白华羽，等.医务人员血源性传染病职业暴露后心理应激反应的纵向研究[J].中国心理卫生杂志，2017，31（3）：190-194.

[6]黄俊，周春苗.职业暴露护士心理状态的纵向性研究[J].长江大学学报：自然科学版，2015，12（24）：87-89.

[7]黄华，齐会玲，邓翠翠.医务人员血源性传染病职业暴露后心理应激反应及反刍思维的相关性[J].中国健康心理学杂志，2018，26（11）：1715-1718.

[8]Cohen S，Kamarc T，Mermelstein R.A global measure of perceived stress[J].Journal of Health and Social Behavior，1983（24）：385-396.

[9]骆宏，马剑虹.大学生抑郁症状、问题解决能力与压力感知的关系分析[J].中国临床心理学杂志，2004，12（4）：367-368.

[10]王东，钮文异，曹若湘，等.改良中文版压力知觉量表在北京市小学生中的适用性研究[J].中国学校卫生，2011，32（3）：289-291.

[11]Zung W，Wk A，Rating Instrument for Anxiety Disorder[J].Psychosomatics，1971（12）：371-379.

[12]汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册[M].北京：中国心理卫生杂志社，1990.

[13]韩梦，庞晓丽，崔峰.护理人员血源性暴露及心理应激反应的研究进展[J].护理研究，2014，28（2）：656-658.

[14]Stangaferro M L，Wijma R，Caixeta L S，et al.Use of rumination and activity monitoring for the identification of dairy cows with health disorders[J].Journal of Dairy Science，2016，99（9）：7395-7410.

[15]李佳欢，孙继伟，柴娜，等.情绪调节在护士职业压力与职业倦怠间的中介效应[J].中国实用护理杂志，2017，33（2）：144-148.

[16]Ehlers A，Clark D.Early psychological interventions for adult survivors of trauma：a review[J].Biol Psychiatry，2003，53（9）：817-826.

中图分类号： G455

文献标识码： B

文章编号： 1671-1246（2019）23-0133-03

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