【摘要】 目的：探究脑卒中吞咽障碍患者间歇口腔胃管营养的临床护理效果。方法：将2015年6月—2016年6月在我院接受治疗的60例脑卒中吞咽障碍患者分为对照组与干预组，对照组30例，给予鼻饲管管饲法护理；干预组30例，给予间歇口腔胃管营养护理，干预1个月后对患者的吞咽功能、并发症发生率进行比较。结果：干预组患者中吞咽障碍重度与中度人数少于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。干预组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义。结论：对脑卒中吞咽障碍患者给予间歇口腔胃管营养护理，能够有效改善患者的吞咽障碍，提高插管成功率，促进患者吞咽功能恢复，临床护理效果显著，应在临床中广泛地推广应用。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；间歇口腔胃管；鼻饲管管饲法；护理效果
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0294-03
【Abstract】 Objective To explore the clinical nursing effect of intermittent nasogastric tube nutrition in patients with dysphagia after stroke. Methods 60 stroke patients with dysphagia were from June 2015 to June 2016 in my hospital were divided into control group and intervention group, 30 cases in control group were given nasogastric tube feeding nursing; intervention group of 30 patients treated with intermittent oral gastric tube nutrition nursing intervention after 1 months on the swallowing function of patients and complications rate comparison. Results In the intervention group, the severity of dysphagia was less than that of the control group (P<0.05), and the difference was statistically significant. The incidence of complications in the intervention group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant. Conclusion For patients with dysphagia after stroke treated with intermittent oral gastric tube nutrition care, can effectively improve the patients with dysphagia, improve the success rate of intubation, promote the recovery of swallowing function in patients with clinical nursing effect, should be widely popularized in clinical application.
【Key words】Stroke;Dysphagia;Intermittent nasogastric tube;Nasogastric tube feeding; Nursing effect
脑卒中作为临床医学中一种极为常见的脑血管疾病，严重影响着患者的身心健康，且易导致神经功能受损，引发一系列并发症状，其中以吞咽障碍尤为常见。吞咽障碍不仅影响患者对营养物质的吸收，还会增加吸入性肺炎的风险[1]，国外文献报道急性卒中后吞咽障碍的发生率为78%，经口置入胃管可避免胃管对鼻腔粘膜压迫性损伤引起鼻窦炎等并发症。因此对脑卒中后遗症患者的有效护理尤为重要。近年来，间歇经口腔胃管营养护理在脑卒中吞咽障碍中得到了广泛地应用，现对我院60例脑卒中吞咽障碍患者分别采用两种管饲法并进行对照分析，其结果汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
将2015年6月—2016年6月在我院接受治疗的60例脑卒中吞咽障碍患者按照入院先后顺序随机分为干预组与对照组，每组30例。干预组：男16例，女14例，年龄在62～91岁之间，平均年龄为（81.5±3.3）岁，其中经洼田饮水实验筛查中度为4例，重度为26例；对照组：男17例，女13例，年龄在60～89岁之间，平均年龄为（80.3±4.1）岁，其中经洼田饮水实验筛查中度为5例，重度为25例。病例纳入标准：（1）神志清楚，生命体征稳定；（2）无严重认知功能障碍，能理解并执行护理人员的指令；（3）口腔及咽喉无占位性病变；（4）经头颅CT/MRI，临床诊断为脑卒中；（5）吞咽功能障碍程度经洼田饮水实验筛查为中重度患者；（6）患者及其家属均自愿参与本次研究，知情同意并签署知情同意书。干预前２组患者性别、 年龄、病情、 吞咽障碍程度差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组 患者长期经鼻留置胃管，鼻胃管留置在胃内，经鼻向胃内注入食物。按常规鼻胃管置管术操作，插入深度以45～55cm为宜，通过胃管回抽胃液确认胃管在胃中或将听诊器置于患者胃部，经过胃管向胃内注入10ml左右的空气，有气过水声，则说明胃管在胃中[2]，妥善固定，每日鼻饲3～6次[3]。鼻饲后继续留置胃管，每次鼻饲前确定是否在胃内。
1.2.2干预组 患者经口间歇性置管，鼻胃管放置在食管中段，不入胃，经口向食道中下段注入食物。患者保持半坐位，卧床患者床头抬高30～45°[4]，石蜡油对胃管前端润滑后，指导患者张口，使胃管插入咽喉壁。患者此时要配合做出吞咽动作，将导管送入，若卡在会厌处，可从口角顺另一咽壁下滑，当到达咽喉10cm左右患者做吞咽动作，继续插入至正确位置。把胃管末端置于水中，嘱病人闭口呼气发“yi”声，无气泡逸出，通过向管内注20ml水观察有无呛咳判断是否在位，5次/d左右插管及鼻饲。鼻饲结束后，指导患者进行深呼吸，于呼吸末迅速拔除胃管，拔出后对胃管进行消毒、清洗，供下次使用。
1.2.3常规护理 两组均予常规鼻饲护理。（1）插管前：对患者进行健康指导，使患者集中注意力，为患者讲解插管的步骤与注意事项，提升患者的依从性。对患者进行适当的心理疏导，耐心解答患者有关插管的疑问，缓解患者的紧张、焦虑等心理状态。对患者的口腔进行基本检查，若有活动义齿应及时取出[5]。根据患者的病情情况以及身体状况调配适当的营养餐，采用食物搅拌机将食物制成糊状，食物量以500ml左右为宜。（2）鼻饲：抬高床头30°，鼻饲量主要依据患者的喂食次数以及平均食量，500～700ml/次，食物温度保持在38～40℃，注入食物过程中要注意控制速度，一般情况下50ml/min[6]。（3）鼻饲后：用温开水20ml冲洗胃管，继续保持床头抬高30分钟，避免搬动患者。
1.3 评价指标
1.3.1在干预前、干预1个月后对患者进行洼田饮水试验评定患者吞咽障碍程度。实验方法，患者于坐位时饮30ml温开水,观察饮水时间与状况；1分（正常）：可1次喝完，时间不超过5s，无呛咳、停顿；2分（可疑）：可1次喝完，但时间超过5s，或是分2次喝完，无呛咳、停顿；3分（轻度）：能1次喝完，但有呛咳；4分（中度）：分2次以上喝完且有呛咳；5分（重度）：常发生呛咳，难以全部喝完。分值越高，患者的吞咽障碍程度越严重。
1.3.2观察患者在干预期间有无胃食管返流、胃出血等并发症的发生。
1.4 统计学分析
利用SPSS17.0软件包对数据进行录入和分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 干预组与对照组干预前后吞咽障碍程度比较
干预组患者护理后的吞咽障碍分级情况明显优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。
表1 干预组与对照组干预前后吞咽障碍程度比较
3.讨论
3.1 传统鼻饲饮食法的弊端目前，临床中对脑卒中吞咽障碍的诊断与治疗进行了深入研究，并取得了一定的研究成果。脑卒中患者发生吞咽障碍很大程度上是由脑干以及双侧大脑半球损伤引起的，患者会出现不同部位吞咽困难，严重影响了患者的生活质量。临床中多采用鼻饲饮食法对患者进行护理，确保患者能够吸入营养，尽管能够在一定程度上保障患者营养的吸入，然而长期的胃管置留使患者遭受着心理与生理的压力，大部分患者会产生明显的刺激性不适感，患者的依从性比较低，部分患者由于难以忍受长期插管的折磨甚至自行拔管，不配合相应的训练，这极大地增加了吸入性肺炎、胃食管反流等风险，严重时甚至会出现胃出血[7]。
3.2 经口置入胃管营养支持的优势近年来，间歇口腔胃管营养护理在脑卒中吞咽障碍治疗中得到了广泛地应用，临床效果显著。鼻胃管可增加咽腔细菌寄植，是重要的医源性和肺炎的危险因素，而且经鼻途径插入胃管比经口腔途径更容易损伤鼻粘膜，增加感染机会；而经口置入胃管可避免胃管对鼻腔粘膜压迫性损伤引起鼻窦炎等并发症，其次经口置入胃管可以解决因禁忌鼻腔留置胃管患者的肠内营养途径。对于急性炎症导致鼻黏膜明显肿胀的患者，不易经鼻腔置入胃管的，可暂时经口腔置入胃管避免反复操作导致鼻黏膜损伤甚至出血，可等到患者鼻粘膜水肿消失，经口气管插管拔除后，再尝试经鼻腔置入胃管。
3.3 脑卒中吞咽障碍患者经口胃管营养的护理效果分析采用间歇口腔插胃管可减少吸入性肺炎的发生，本次研究中，采用间歇口腔胃管营养护理的干预组患者的吸入性肺炎发生率明显低于对照组（P＜0.05）。且该方法仅在进餐前进行插管，进餐后随即拔除胃管，不仅不会对患者的咽喉以及胃粘膜产生刺激，而且能够降低患者胃部的不适应感[8]。通常吞咽障碍多集中于口腔与咽喉部位，间歇性插入胃管再加上患者的吞咽动作能够在一定程度上起到吞咽训练作用，不仅能够使患者的口腔、咽壁功能得到锻炼，而且能够有效改善患者咽喉反射迟钝的现象。干预组患者的吞咽障碍重度与中度人数明显少于对照组（P＜0.05）。采用间歇口腔插胃管一次性插管成功率比较高，同时有利于加强患者吞咽协调运动的恢复，减少吞咽器官废用性萎缩，具有无限的优越性。研究结果显示：经过为期近1个月的护理干预，干预组共有2例出现并发症，并发症率为6.7%，对照组仅有9例出现并发症，并发症率为30.0%，差异较大（P＜0.05），有一定的统计学价值。
综上所述，对脑卒中吞咽障碍患者给予间歇口腔胃管营养护理，能够降低患者的不适感，降低对患者口腔、胃粘膜的刺激，使患者的吞咽功能得到训练，降低患者的并发症发生率，促进患者的康复治疗，值得参考借鉴。
【参考文献】
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论文作者:季业娟,王兆霞（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
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