（四川省自贡市第四人民医院神经外科 四川 自贡 643000）
【摘要】 目的：探讨在神经外科脑出血手术中采用咬骨钳制作引流管侧孔而改进引流管安置方法的效果。方法：选取我院自2015年1月至2016 年7月收治的高血压性脑出血共90例，随机分为研究组、对照组1和对照组2各 30例，术中研究组行改进引流管安置，对照组1单纯安置硬膜下引流管，对照组2同时安置创腔引流管和硬膜外引流管。观察3组的手术时间及预后指标。结果：实验组在手术时间、拆线时间、术后积血积液例数、感染例数等指标上优于相应对照组，对比差异有统计学意义。结论：改进的安置引流管方法，操作简便，明显缩短了手术时间，节约了手术成本，减少了病患的创伤，同时达到了较好的术后引流效果，减少了皮下积液、硬膜外积血等术后并发症的发生率，有利于病人的预后。值得推广应用。
【关键词】 咬骨钳；引流管；侧孔；手术方法改进；神经外科
【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0157-03
神经外科手术关颅前常需在脑室、创腔、硬膜下、硬膜外等处留置引流管，这一手段可有效的引流术区渗血渗液等，有利于早期发现、早期治疗术后再出血，是重要的诊断和治疗手段。在高血压脑出血开颅血肿清除术中，引流管安置的方法各异，效果不同。安置引流管不当可引起颅内积血、皮下积液等并发症。我们改进了安置引流管的方法，创新性的利用咬骨钳做引流管侧孔的方法，将手术过程简化，并取得了较好的效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2015年1月至2016年7月收治的高血压性脑出血共90例，经头颅CT检查证实为基底节、外囊区脑内血肿，血肿量30～60ml。将患者随机分为研究组、对照组1和对照组2，各30例，3组患者在年龄、性别、发病时间、出血量等方面无统计学差异（P＞0.05）。
1.2 方法
研究组：术中应用咬骨钳改进方法安置引流管，其步骤为：消毒后在患者仰卧时伤口最低位旁开3cm用做一小切口，小血管钳做通往术区的潜行隧道，将引流管末端放置于创腔或硬膜下，另一端从潜行隧道引出，固定好引流管后，在引流管走形在硬膜外或皮下需要引流的地方用咬骨钳咬一小侧孔，侧孔的部位尽量靠近切口最低位的部位。引流管另一端接闭式引流瓶，术后引流瓶放于床面稍低于头部手术部位的平面；
对照组1：术中只安置一根创腔引流管，不做侧孔，其余方法同研究组；
对照组2：术中同时安置一根创腔引流管和一根硬膜外引流管，不做侧孔，其余方法同研究组。
1.3 评价指标
观察指标：（1）术中安置引流管的操作时间；（2）术后第二天复查CT的硬膜外积血、皮下积液的情况；（3）术后伤口拆线时间；（4）术后颅内感染发生率
1.4 统计学处理
运用SPSS17.0软件进行分析，计量资料均以x-±s表示， 均值比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
研究组术中安置引流管的操作时间：126.0±8.9s；对照组1：120.0±10.7s；对照组2：278.9±20.7。对照组2操作时间明显长于研究组和对照组1，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组和对照组2差异无统计学意义（P>0.05）。
术后第二天复查头颅CT，研究组有4例少量硬膜外积血，1例皮下积液；对照组1有12例不同程度硬膜外血肿，有4例皮下积液；对照组2有3例少量硬膜外积血，无皮下积液。研究组和对照组2差异无统计学意义（P>0.05）；对照组1发生硬膜外积血、皮下积液明显多于另外2组，差异有统计学意义（P<0.05）。
术后48h内，每2天换药一次，伤口予以红光理疗bid，伤口愈合良好、无明显皮下积液等并发症者术后5～7天可拆线。研究组平均拆线天数：6.3±0.7天；对照组1：7.9±0.9；对照组2：7.2±0.7。研究组及对照组2拆线时间短于对照组1，差异有统计学意义（P<0.05），研究组与对照组2差异无统计学意义（P>0.05）。
术后研究组发生颅内感染0例，对照组1有3例，对照组2有2例，对照组1发生感染率要高于其余2组，差异有统计学意义（P<0.05），1组和3组差异无统计学（P>0.05）。
3.讨论
神经外科手术，特别是脑出血等手术常需放置引流管以引流脑脊液、血性或炎性渗出物等[1-2]，引流管留置方法各异，传统的方法是：在伤口旁约3cm做一小口，将引流管从皮下或肌肉隧道内潜行一段距离后从小口引出，在小口旁以针线缝合固定引流管，引流管接闭式引流瓶。常见的引流管安放位置包括：侧脑室内、脑内创腔、硬膜下、硬膜外及皮下等，有时脑外科手术可能需要留置创腔或硬膜下、硬膜外等多根引流管。这样既增加了手术成本，又增加了患者的创伤，增加了术后感染发生的可能性。临床常见引流管拔除后切口的脑脊液渗出，常须多次缝合甚至行腰大池引流术以降低颅内压及分流脑脊液，减少脑脊液的渗出以便愈合[3]。这些治疗不仅增加了医生的工作量，更重要的是由于脑脊液的渗出导致切口水肿、敷料渗透失去隔离作用、多次缝合增加颅内感染的机会[4，5]，给患者带来更多痛苦。引流管相关的颅内感染问题目前已经成为医学界非常重视的一个课题，根据研究显示，引流管的置入会导致细菌爬行或者随着引流液反流进入颅内，导致颅内感染[6]。
许多神经外科手术医师为了避免这些安置引流管所带来的并发症，常常不安放引流管［7］或只安放一根引流管于术中相对不放心的部位，但这增加了术后再出血无法及时得到发现和治疗的风险。为了解决此难题，我们改进了引流管的安置方法，其优点在于：第一，引流管安置好后在最低位做一个新侧孔，可用一根引流管同时引流硬膜外和硬膜下的渗血，既减少了患者的创伤又节约了成本；第二，使用咬骨钳来做侧孔相对于传统方法操作方便、效果满意：一部分临床医生为了提高引流效果也会使用剪刀来做引流管侧孔，普遍的方法是在引流管安置之前，根据术者的粗略估计定位，将引流管折叠后用剪刀剪成。这种方法的缺点在于只能在安置引流管之前做侧孔，所以侧孔位置容易有误差，且这种方法做的侧孔的大小误差大，形态不规则，容易剪断或剪残引流管，导致拔管时断管；而我们采用咬骨钳，无需提前制作侧孔，只需常规安置一根引流管，再在已经安置好的引流管上根据需要作侧孔，这样侧孔的位置可以精确的控制，且由于咬骨钳钳嘴的形态圆润，边缘不锐利，并有大小不同型号可供选择，因此做出来的侧孔形态规则、大小满意。此法极大的简化了引流管留置的步骤，缩短了手术时间，同时达到了很好的引流效果。
注意事项：（1）一根引流管引流多个部位有着无法区别引流液来源的缺点，但在目前术后常规复查头颅CT的医学条件下，影响不大，临床上一旦发现引流液异常，可及时复查头颅CT判断引流液来源；（2）引流管接引流瓶应低于头平面，以避免硬膜外向硬膜下逆流。（3）置管时应注意将侧孔的位置选择在引流管的较低位，这样可尽可能多的引流硬膜外和皮下的液体，达到更好的引流效果。
4.结论
本研究表明，改进后的安置引流管方法，操作简便，明显缩短了手术时间，节约了手术成本，减少了病患的创伤，同时达到了较好的术后引流效果，减少了皮下积液、硬膜外积血等术后并发症的发生率，有利于病人的预后，值得临床推广应用。
【参考文献】
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[7]邵军，贾文庆，廖锋.神经外科术后部分不用引流管的经验总结[J].浙江创伤外科2013年12月第18卷第6期ZH J J Traumatic，December 2013，Vol.18，No.6：855-856.
论文作者:罗飞
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/20
标签：对照组论文; 术后论文; 皮下论文; 统计学论文; 方法论文; 手术论文; 脑脊液论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;