曹培勇 周丽 毛惠杰 艾芳 鲁娟 陈华萍 湖北省襄阳市樊城区建华路解放军４７７医院妇产科 湖北 襄阳 ４４１００３ 作者简介:曹培勇,女,１９６６年出生,河南郑州,副主任医师,学士学位,主要研究方向:盆底障碍性疾病、妇科肿瘤,曾获广州军区医药卫生成果一等奖１项、军队科技进步三等奖２项.
【摘要】 目的:探讨阴道自体组织作为桥体进行阴道前后壁修复的可行性及临床效果.方法:回顾性分析我院２００９年１月至２０１３年１２月１３６例阴道前后壁膨出的住院患者,选择２００９年１月至２０１１年５月住院的患者采用传统手术方法修补阴道前后壁６１例为传统组,２０１１年５月至２０１３年１２月住院患者以自体阴道壁作为桥体行阴道前后壁修复术７５例为桥式组.观察、比较两者手术时间、术中出血量及并发症、远期复发情况.结果:桥式组手术时间(３８．８±８．６)min, 明显短于传统组的(５８．４±１２．２)min(P＜０．０５);桥式组术中平均出血量(３２．５±１１．１)ml也明显少于传统组(７５．８±１５．７)ml(P＜０．０５);桥式组无１例出现阴道壁坏死、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等手术并发症,术后随访１７~４８个月无１例复发,传统组手术并发症５例(阴道前壁血肿２例,阴道后壁血肿２例,膀胱阴道瘘１ 例),术后随访１９~４７个月有６例复发(９．８３％),两组术后复发率相比差异有统计学意义(P＜０．０５).结论:阴道自体组织修复术简便易行、安全有效,体现了盆底重建的理念. 【关键词】 阴道前后壁膨出;自体组织;桥体;盆底重建术[中图分类号]R７１３．３ [文献标识码] BClinicalapplicationaboutvaginalrepairofbodytissueintreatmentofvaginalanteriorandposteriorprolapse CaoPeiyong?,ZhouLi,MaoHuijie ,AiFang,LuJuan,Chen Huaping．?DepartmentofGynecologyandobstetrics ．The４７７hospitalofPLA ,Xiangyang ４４１００３,China．【Abstract】 ObjectiveToexplorethevaginaltissuesofvaginalanteriorandposteriorrepairasthebridgeoffeasibilityandclinicalresults．MethodsAretroＧspectiveanalysisofourhospitalwascompletedon１３６casesofvaginalanteriorandposteriorprolapsepatientsfromJanuary２００９toDecember２０１３．ThetraditionＧalgroup:conventionalsurgicalrepairwasperformedin６１casesfromJanuary２００９toMay２０１１inhospitalpatients,thebridgetypegroup:bridgerepairsurgerywasperformedin７５patientswithautologousvaginalwallfrom May２０１１toDecember２０１３．Observeandcomparewiththeoperativetime,intraoperativebleedingandcomplications,long－termrecurrencebetweenthetwogroups．ResultsTheoperationtimeofbridgetypegroupwas(３８．８ ± ８．６)min,obviouslyshorterthant(raditionalgroupof(５８．４±１２．２)min(P＜０．０５);theaveragebleedingvolumeofbridgetypegroupwas(３２．５±１１．１)ml,alsoobviouslylessthantraditionalgroup ７５．８±１５．７)ml(P＜０．０５);bridgetypegroupno１casessurgerycomplicationsasvaginalwallnecrosis,andbladdervaginalfistula,andrectalvaginalfistula,postＧoperativefollow－up１７－４８months,no１casesrecurrence,traditionalgroupsurgerycomplications５cases(vaginalanteriorwallhematomain２cases,vaginalposＧteriorwallhematomain２cases,１casesofvesico－vaginalfistula),postoperativefollow－up１９－４７months６cases(９．８３％),postoperativerecurrenceratecomＧparedtothetwogroupswasstatisticallysignificant(P＜０．０５)．ConclusionAutologoustissuerepairissimple,safeandeffective,embodiestheideaofpelvicfloorreＧconstr【uKcetyiowno．rds】 vaginalanteriorandposteriorprolapse;antologoustissue;bridgebody;pelvicfloorreconstruction【中图分类号】R７６４．９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３４８－０２
随着人口老龄化和对生活质量要求的提高,盆腔器官脱垂(POP)日益引起人们的重视.盆腔器官脱垂中四分之三都伴有阴道前后壁膨出,多伴有排尿、排便功能异常和性生活不适,手术是治疗该病的主要方法[１],传统的手术方法时间长,术中创面大、出血多、术后并发症多,复发率较高.受澳大利亚Petros医生的阴道后壁桥式修补术及我国朱兰等改良的阴道后壁桥式修补术的启发,我院开展了阴道前、后壁桥式修复术１３６例,对该术式进行分析,评价其有效性及安全性.
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 收集我院２００９年１月至２０１３年１２月住院治疗阴道前后壁脱垂患者共１３６例,按照POP－Q 分类法[２]分为:(１)传统组:２０１１年５月前采用传统手术方法修补阴道前后壁６１例,其中I度９例,II度３２例,III度１５例,IV度５例;(２)桥式组:２０１１年５月后采用自体组织桥式手术法修复阴道前后壁７５例,其中I度１２例,II度３６例,III度２０例,IV 度７例．两组中合并子宫脱垂者(II度以上)同时行阴式子宫全切除术.两组年龄、阴道前后壁脱垂程度、内外科合并症的差异均无统计学意义,具有可比性.
１．２ 方法１．２．１ 术前准备 确定有手术适应症,对绝经后阴道粘膜明显萎缩者术前予雌三醇软膏(欧维婷)局部涂抹,每日１次,共用７天,待阴道粘膜增厚且呈粉红色后手术.术前３天常规碘伏液冲洗阴道,每天１次.１．２．２ 麻醉方法 取膀胱截石位,采用腰硬联合麻醉,有心血管合并症者采用气管内插管全身麻醉.
１．２．３ 手术方法 (１)传统组:①有子宫脱垂的患者,先行经阴道全子宫切除术,将两侧宫骶韧带和主韧带缝合打结;②传统的阴道前后壁修补术仅切除膨出的阴道前后壁粘膜,修补阴道膀胱筋膜及阴道直肠筋膜.(２)桥式组:①第一步同传统组;②阴道前壁桥式修复术:a．在阴道粘膜下注入０．０１％肾上腺素盐水(高血压者以生理盐水)注射形成水垫,于阴道横沟中点为起点,以阴道宫颈交界处上方为顶点,在两点间做梭形切口(切缘内阴道前壁组织即为“桥体”),根据阴道前壁膨出程度决定“桥体”的长度及宽度, 切开阴道前壁粘膜全层至膀胱筋膜层;b．锐性分离“桥体”左右两侧的阴道壁, 充分暴露出阴道膀胱筋膜;c．用单极电凝刀热凝“桥体”阴道粘膜,使之发白或发黄丧失分泌功能,２－０怡乔线内翻缝合“桥体”边缘使之呈一管状结构,以４ 号慕丝线将阴道前壁“桥体”两侧的膀胱筋膜间断U 形缝合并穿过“桥体”表面,使膀胱壁折叠紧缩;d．以“桥体”为衬垫,用２－０怡乔线连续锁边缝合“桥体”两侧的阴道前壁粘膜全层.③阴道后壁桥式修复术:a．在阴道后壁粘膜层下方注入０．０１％肾上腺素盐水(高血压者以生理盐水)形成水垫,在会阴后联合阴道外口处横行切开２cm,确定阴道后壁膨出顶端和边缘,沿膨出阴道后壁三角形切开阴道全层及阴道直肠筋膜形成三角形“桥体”,“桥体”宽度根据阴道后壁膨出的程度而定;b．锐性分离“桥体”两侧阴道直肠筋膜暴露出两侧的耻骨尾骨肌筋膜;c．用单极电凝刀热凝“桥体”阴道粘膜,使之发白或发黄,２－０ 怡乔线内翻缝合“桥体”边缘使之呈一管状结构,以４号慕丝线间断“U 形”缝合直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜并穿过桥体加固缝合打结,加强阴道旁间隙缺陷部位,加强盆底筋膜张力;２－０怡乔线连续缝合已分离的两侧阴道后壁,并完全覆盖“桥体”,用分离的阴道后壁完成双重加固;d．常规修复整形会阴体,阴道常规放置碘伏纱布１块,２４~４８小时取出.
１．３ 治愈标准 临床症状消失、解剖位置恢复(即术后阴道前后壁的Ba、Bp点≤－２)为治愈[３],术后１年之后发生阴道壁膨出或阴道穹窿脱垂为复发. １．４ 随访 采用我院妇科门诊定期复诊及电话询问,了解手术后临床症状改善、POP－Q 分类法Bp点位置恢复情况. １．５ 统计学方法 应用统计学软件SPSS１８．０进行分析,计数资料采用X２ 检验,计量资料采用X±s表示,组间比较采用独立样本t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 两组手术时间、术中出血量和术后Ba、Bp点位置均值比较 桥式组的手术时间比传统组的短,差异有统计学意义(t＝３７．７８,P＜０．０５),桥式组的术中出血量少于传统组,差异有显著性(t＝５５．９６,P＜０．０５),见表１.
２．２ 两组术后临床症状比较 传统组５６例术后临床症状消失(９２．０％),桥式组７５例术后临床症状全部消失(１００％). ２．３ 两组手术并发症及术后复发率 桥式组无１例出现血肿、阴道壁坏死、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等手术并发症,术后随访１７~４８个月无１例复发(０．００％),术前有不同程度排尿、排便异常者术后均有明显改善;传统组手术并发症５例(阴道前壁血肿２例,阴道后壁血肿３例,经抗炎、止血保守治疗后血肿明显减少或消失),术后随访１９~４７个月有６例复发(９．８３％),分别是２例慢性便秘患者阴道后壁膨出复发,２例阴道前壁膨出复发,２例术后１３个月、２０ 个月阴道穹窿脱垂复发,两组术后复发率比较差异有显著性(X２ ＝４．５４,P＜０．０５).
３ 讨论
由于盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托,子宫两侧有多对韧带与骨盆相连,正常时宫颈外口位于坐骨棘水平以上,当盆底肌肉和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂,或因其他原因引起张力减退导致支持功能薄弱时,子宫及其邻近的膀胱和直肠可发生向下移位,临床上称之为子宫脱垂、阴道前、后壁膨出. 盆腔脏器脱垂的原因:分娩损伤、长期腹压增加、盆底组织发育不良或退行性改变.基于盆腔器官的整体理论,阴道前后壁膨出主要原因是阴道膀胱筋膜及阴道直肠筋膜损伤和薄弱造成的,所以手术的重点应是加固阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜[３].阴道壁膨出在治疗上以手术为主,传统手术方法切除了多余的阴道壁粘膜,分离面广,出血多,手术时间长,甚可能损伤膀胱、直肠.子宫切除后失去对盆底的支持作用,松弛的肛提肌及膀胱筋膜不能得到加强,器官脱垂问题没有得到根本解决.从现代解剖学观点看,传统的阴道壁修补术仅切除阴道壁膨出的粘膜,修补阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜,术后复发率较高,没有达到重建盆底支持结构的目的[４].桥式修复术是将膨出的阴道粘膜折叠缝合成“桥体”,起到支撑加强盆底筋膜的作用.自体阴道粘膜组织因其解剖位置、组织相容性、良好的弹力和张力,将其应用于阴道壁膨出的修复中, 体现了自体组织进行修复的优越性[５].我院开展的阴道壁桥式修复术有以下特点:(１)桥式修复术只需要分离膨出的阴道壁两侧粘膜,不需要分离切除膨出部位的阴道粘膜,故术中创面小,出血少,手术时间短,使手术简便易行, 而且对膀胱和直肠损伤机会明显减少,患者无１例出现损伤并发症.“桥体” 经过电刀热凝处理,破坏了阴道壁的粘膜层,丧失了分泌功能,术后无潴留囊肿形成的风险.本组资料显示,阴道前后壁桥式修复术手术时间、术中出血量均明显低于传统组(P＜０．０５);(２)用自体阴道粘膜组织内翻缝合形成“桥体”进行修复,与网片等替代物相比有良好的生物相容性,良好的弹性及自然功能, 避免了网片的暴露侵蚀、组织不相容、感染等相关并发症;且网片较昂贵,增加了患者的经济负担;(３)对“桥体”周围进行有效分离,并以盆底筋膜作为“桥” 的固定部位,可以增强脱垂脏器和组织的稳定性;对膨出阴道壁折叠缝合成“桥体”,对膨出的前后壁具有收缩、提拉和加固作用;(４)充分分离阴道前后壁两侧的粘膜,暴露出阴道膀胱筋膜和耻骨尾骨肌筋膜,采用U 形缝合膀胱筋膜和耻骨尾骨肌筋膜并穿过“桥体”表面缝合固定在“桥体”上,可以起到支持“桥体”和加固盆底筋膜张力的在纵、横两个方向上加固的双重作用,起到了修复脱垂部位的作用,使阴道壁膨出部分的薄弱组织上提至符合功能解剖的要求, 达到盆底整体功能的完全恢复.本组资料显示桥式组术后复发率明显低于传统组(P＜０．０５). 综上所述,阴道自体组织修复术根据盆底重建的目的和微创的原则,采用自身脱垂的阴道壁做“桥体”进行修复术,具有手术范围小、出血少、创伤小、手术时间短、并发症及复发率低、费用少等优点,是简便、安全、有效的手术方式, 体现了盆底重建的理念,是临床值得推广使用的治疗手段,具有广阔的使用前景. 参考文献[１] LoTS．One－yearoutcomeofconcurrentanteriorandposteriortransvagiＧnalmeshsurgeryfortreatmentofadvancedurogenitalprolapse:case[ series[J]．JMinimInvasiveGynecol,２０１０,１７(４):４７３－４７９． [２] 乐杰．妇产科学[M]．６版．北京:人民卫生出版社,２００４:３７１． ３] 孙智晶,朱兰,郎景和．阴道后壁“桥式”缝合术５３例临床分析[J]．实用妇产科杂志,２００８,２４(４):２４２－２４４． [４] HagenS,SStarkD．Conservationpreventionandmanagementofpelvico(rgan prolapsein women[J]．Cochrane Database Syst Rev,２０１１ [ １２):CD００３８８２． ５] 张亚东,张雪晶,滕维春．改良式“桥”式修复术治疗阴道前壁和后壁膨出的临床应用效果评价[J]．中国计划生育和妇产科,２０１２,４(５):５７－５９．
论文作者:曹培勇 周丽 毛惠杰 艾芳 鲁娟 陈华萍
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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