【关键词】蜂蜇伤；体外膜肺氧合；血液净化；重症护理
毒蜂蛰伤是由于蜂群或黄蜂尾部毒针刺破皮肤注入毒素经血液循环扩散引起的一系列毒性反应,好发于每年的4-10月份。蜂毒的主要成分为蚁酸、组织胺样物质、透明质酸酶、磷脂酶A、神经毒素等[1], 可引发过敏性休克、急性喉头水肿、肺水肿、多器官功能衰竭甚至死亡[2]。
ECMO治疗是一种改良的体外循环及呼吸支持系统,对于常规治疗无效的顽固性心力衰竭或急性呼吸衰竭患者提供体外心肺功能支持。通过一种以循环血流泵与体外氧合器为核心组成的人工体外循环装置,进行以体外替代性气体交换支持和心脏替代支持为目的的心肺支持,可以减少重症患者对其他常规心肺支持措施的要求[3]俯卧位通气治疗可以促进受肺损伤或呼吸窘迫影响的肺膨胀不全区域复张,可以减轻外压+改善肺通气-血流比[4]。 我院近期收治一例重度蜂蜇伤患者联合体外膜肺治疗的患者，现结合本例患者的临床资料就重症护理经过与体会进行分析。
1 病历摘要
患者男性，35岁，因“蜂蜇伤至全身多处疼痛2天，呼吸困难半天”为主诉入院，患者急性起病，家属代诉头部、四肢、胸背部等部位于两天前不慎被马蜂蛰伤，被蛰伤部位伴明显疼痛不适，呈持续性刺痛，伴局部皮肤红肿，伴头晕，未见头痛、呼吸困难、恶心呕吐等症状，于当地诊断“马蜂蛰伤、多器官功能障碍综合征（心、肺、肝、肾、凝血）”，给予抗过敏、抗炎、解毒、镇痛、预防破伤风、持续血液净化及血液灌流等治疗。半天前出现呼吸困难，气管插管接呼吸机辅助呼吸后病情未得到有效控制，遂转入我院，患者入院后精神、食欲、睡眠差，大便未解，体重未见明显改变。
既往史：左下肢骨折行手术治疗，否认输血史、过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T36.5℃，R35次/分，P154次/分，BP158/64mmHg，镇静状态，经口接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下血透管，股静脉深穿管，皮肤可见少许红肿，无明显渗出，头部、胸背部、四肢可见多处蛰伤伤口，伤口位置呈紫黑色，周围红肿，未见明显蜂刺残留，双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，双侧瞳孔等大不等圆，左瞳孔直径2mm，右瞳孔呈椭圆状，对光反射及调节均减弱。两肺可闻及大量湿性啰性。
入院诊断：①重度蜂蜇伤；②多器官功能障碍综合征；③重症肺炎；④过敏性肺水肿；⑤脓毒症；⑥过敏性休克；⑦溶血性中度贫血；⑧高乳酸血症；⑨代谢性并呼吸性酸中毒。
2 治疗经过
患者入院后完善心肌标志物、心肌酶谱、肝肾功、凝血五项、血细胞分析、超敏C反应蛋白、头颅及肺部CT、心电图等检查。予以血液灌流、血液净化、血浆置换、ECMO、舒普森＋达托霉素抗感染、化痰镇咳、补液等治疗，患者病情得到稳定控制。
3 护理体会
蜂蜇伤患者是诊疗中较为严重的一类中毒患者，患者继发血管内溶血、急性肝肾损害、横纹肌溶解、呼吸衰竭、心功能损害等并发症的风险较高[5]，本例患者蜂蜇伤后出现全身疼痛、呼吸困难征象，完善各项检查后考虑蜂蜇伤后出现急性呼吸衰竭合并多器官功能衰竭，因予以高参数呼吸机辅助呼吸后仍无法有效支持护理，有VV-ECMO治疗指征，在与家属沟通后，开展体外膜肺氧合（ECMO）治疗，近年来该项技术不断发展，在中毒危重患者中取得了较为满意的成效[6]，ECMO能够快速缓解患者心肺负荷，从而改善心功能及肺功能，本例患者接受ECMO治疗时，须完善病情的监护，做好血气分析、通气指标等动态监测，遵医嘱定期给予抽血检查，同时结合血气分析结果进行ECMO、呼吸机参数的调整。一旦出现呼吸机警报时，须立即明确警报原因，并进行参数的调整，预防呼吸性酸中毒、碱中毒的发生风险。
3.1、气道护理：床头抬高15-30°，定期给予口腔及呼吸道管理，完善口腔清洁卫生，降低院内感染风险，及时给予吸痰护理，吸痰前后2min纯氧，遵医嘱做好痰培养,手卫生。患者病情稳定后，予以定期叩背及辅助排痰护理。
3.2、ECMO治疗护理：ECMO治疗期间，严密观测患者心率，血压，指脉氧的变化。严密监护仪器及水箱工作情况，ECMO治疗时全身肝素化，观察氧膜合器内是否出现血栓及血栓位置大小,做好血凝块的监测，出现血凝块后立即通知医生处理，根据ECMO治疗时间进行激活全血凝固时间水平监测，同时根据其结果进行肝素给药速度的调节。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检查管路连接口是否有松动滑脱,避免打折扭曲同时防止导管对皮肤、黏膜组织造成的损害，做好导管通畅情况的观察。观察患者肢体血液循环情况，包括皮温，足背动脉搏动，皮肤颜色。置管口的敷料须定期更换，保持清洁。
3.3俯卧位通气的护理：俯卧位可引起皮肤黏膜的压迫受损,防止气管插管、ECMO导管和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等并发症出现,遵医嘱充分镇静,俯卧位前予患者前胸,膝盖前额等受压部位吸水敷料减压贴保护。
3.4、血液净化治疗的护理：本例选择树脂灌流器MG350+CVVH 早期透析或预防性透析能有效清除蜂毒成分及代谢产物,还能降低多器官功能衰竭等致死性并发症的发生率[7]。透析过程中严密观察患者生命体征变化,予以心电监护,特别注意血压及ECMO流量变化。患者血液超滤量不宜过多过快,如血压明显下降或不升,应立即停止超滤,并补充血容量。治疗过程中，做好静脉压、动脉压、跨膜压等水平的监护，完善单位时间内液体出入量的评估并及时调整，预防容量失衡情况的发生[10]。遵医嘱定期抽样送检，同时定期做好电解质、酸碱平衡的检测，确保患者治疗期间内环境的稳定。因血液灌注器吸附血小板,加上蜂蛰伤患者有进行性溶血风险较高,在血液灌注时还应该注意观察患者有无鼻腔、牙龈、口腔黏膜出血及尿色变化[8]。
3.6、血浆置换护理：患者在血液净化治疗的同时，予以血浆置换干预，血浆置换期间须严格遵循无菌原则施护，首次治疗完毕后须就患者溶血情况进行评估，同时完善肾功能、尿液颜色、24h尿量等的监护，结合患者具体情况选择血浆置换次数。血浆置换主要应用于重症蜂蜇伤患者与血浆蛋白结合的蜂毒素、大分子代谢产物，需要通过血浆置换能够有效清除大分子及其代谢产物，同时终止溶血情况，恢复患者肝功能。
3.5、局部蛰伤护理：首先在蛰伤部位拔出残留毒刺，用季德胜蛇药碾磨成粉，调成糊状涂抹。
3.7、用药护理：患者治疗期间需要给予较多种类的药物干预，须明确各类药物常见不良反应，做好相应的监护工作，提升用药的效果及安全性。
3.8、心理护理：毒蜂蛰伤患者常表现出紧张、焦虑不安、恐惧等不良心理。此时,要有针对性地对蜂蛰伤患者进行健康教育,消除患者恐惧紧张心理。细致讲解疾病的相关知识,帮助患者树立战胜疾病的信心。在急救过程中要镇静,使用安抚语言,倾听患者对痛苦及恐惧的倾诉,安慰并鼓励患者及家属,得配合,共同减轻患者的心理压力。
3.9、健康宣教：户外活动或野外作业时,应注意人防护,尽量穿长袖衣裤。如遇蜂群,应尽快避尹保护好暴露的身体部位,尤其是头面部。一旦被蜇伤,应先简单地处理伤口,有毒刺遗留时先小心除,切忌用手抓挠蛰伤部位,及时就医。
4 讨论
本例蜂蜇伤患者在发病48h后就诊，临床症状较为严重，诊疗难度较大，结合患者病变情况予以常规支持治疗、连续血液净化、体外膜肺氧合等治疗，而本例患者护理服务时，须完善常规护理工作，做好病情的观察与监护，配合医生开展诊疗工作，在此基础上，结合患者诊疗及病情转归情况，予以相应的护理服务，从通气、导管、血液净化、ECMO等方面给予护理服务，从而确保临床诊疗工作的顺利开展，降低不良事件及并发症的风险。本例患者经由系统化治疗及护理服务后，病情得到有效控制，顺利出院。
参考文献
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论文作者:苏忠冰
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
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