张泽书
（乐山鲍氏医疗投资有限公司乐山嘉定医院 四川乐山 614000）
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并急性胆囊炎的临床效果。方法：随着生活水平提高急性胆囊炎发病率也随之升高，随机抽取2017年6月—2018年6月在我院治疗的80例患者作为研究对象，对80例患者使用胆囊切除术的治疗效果进行研究分析。结果：对腹腔镜胆囊切除手术患者时间、并发症、出血量进行分析。结论：腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并急性胆囊炎的临床治疗效果佳，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜胆囊切除；胆囊结石；急性胆囊炎
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0160-02
由于结石嵌顿于胆囊颈部或阻塞胆囊管引起胆囊结石合并急性胆囊炎，然而胆囊内会有胆汁潴留，细菌感染还会引起急性炎症。现主要治疗手段为早期手术切除病变胆囊，防止病情恶化，手术方式主要采取腹腔镜胆囊切除术，该术式是治疗胆囊结石等金标准，基于此，本文重点分析探讨采取腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胆囊炎的临床效果，详见下文所述。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2017年6月—2018年6月期间在我院住院的80例胆囊结石合并急性胆囊炎患者进行研究，共80例，其中男性27例，女性53例，年龄处于25～83岁之间，平均年龄为43.67岁。入院后常规行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、血型、腹部超声、心电图、胸部X线平片；根据患者病情可选择行血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。通过病史、体征及辅查可知所有的患者均符合胆囊结石合并急性胆囊炎的诊断标准。
1.2 方法
入院后常规予以第二代或第三代抗生素抗感染、解痉、脱水消肿、支持、对症治疗及术前常规检查、术前准备；均采取头高脚低位，左侧倾斜10°～20°，均采用静吸复合气管插管麻神麻醉，常规消毒铺巾，于脐下戳孔输入CO2建立气腹，压力维持10～14mmHg，置入腹腔镜，于剑突下4cm、锁骨中线肋缘下2cm置入腹腔镜操作器械，必要时于腋前线肋缘下2cm戳孔辅助，但常规采取三孔法；首先探查腹腔脏器，再探查胆囊了解病变情况，探查胆囊三角区解剖关系，评估胆囊炎症病变严重程度，采用纱布边推、电勾边分离，锐钝性相结合分离胆囊与大网膜、胃十二指肠等周围组织粘连，胆囊张力高、胆囊积液严重者可先于胆囊底部戳孔吸引器吸出胆汁减压[1]，于胆囊颈部与胆囊管交界处切开浆膜层，向后游离出壶腹部、胆囊管及胆囊动脉，向前解剖出胆囊前三角区，充分显露“三管一壶”，若胆囊三角区解剖不清楚时，可从胆囊底部开始逆行分离，向胆囊颈部依次暴露“三管一壶”，一次性可吸收生物夹阻断近端胆囊管及胆囊动脉，远端使用钛夹（术毕与标本一同取出）阻断，顺逆行分离出胆囊并取出，手术切口常规采用可吸收缝线进行止血缝合，术毕。若术中发现胆囊三角呈冰冻样改变，胆囊三角关系不清楚时及时选择中转开腹。
2.结果
80例患者共74例（92.5%）顺利完成经腹腔镜胆囊切除术（LC），6例中转开腹，详见表1，手术时间为35～135min，平均68min，住院4天～10天，平均6天，1例切口出血，1例切口感染，1例漏胆，无其他并发症；术后均治愈后出院。所有病例术后常规病检提示胆囊结石伴急性胆囊炎。见表。
3.讨论
胆囊结石合并急性胆囊炎实施LC的成功关键在于术前病情评估、手术时机及术者术中应急处理。
3.1 术前病情评估
病人入院后详细查看病历，主要是看近期发作时间和频率，重点了解腹部体征等；根据患者病历评估手术难度及术中、术后可能发生并发症情况。
3.2 手术时机
腹腔镜胆囊切除手术主张72h内进行，因为72h内包裹之网膜组织较疏松，镜下分离难度低，胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉、胆总管解剖关系较清晰，此时LC成功率高。发病病程超过72h，胆囊与周围组织粘连逐渐致密，胆囊积脓、坏疽，胆囊壁增厚，胆囊张力高，胆囊窝与周围组织解剖关系不清晰，胆囊动脉、胆囊管与胆总管难以辨认，手术难度非常高，直接考验术者应急处理能力，导致心理压力增大[2]。辨认胆囊三角区“三管一壶”关系及胆囊动脉、胆囊管的处理是预防胆管损伤最重要步骤，也是顺利完成LC的关键步骤。
3.3 术中应急处理
如胆囊肿大，张力高，可于胆囊底部戳孔吸引器吸出大部分胆汁，以保持一定张力为宜，便于操作。用电钩在Calot三角处胆囊颈部与胆囊管交接处近胆囊侧钩开浆膜，用纱布沿后侧边推边分离，依次暴露出胆囊壶腹部、胆囊管、胆总管、胆囊动脉后，再向前完全解剖出胆囊三角，渗血时，可充分发挥双极电凝功能，没有辨认清楚的管道尽量不要冒然夹闭，能够辨认局部解剖关系时尽量不要“骨化”管道，以防术后缺血坏死而引起相关并发症，分离时要做到“宁伤胆，勿伤管”。胆囊三角区粘连、水肿严重时，应重点仔细辨认胆囊管走行，充分剥离暴露胆囊管与胆总管汇合处，应紧贴胆囊颈部离断胆囊管。剥离胆囊时应保持胆囊与胆囊床之间的张力，顺逆行相结合进行分离，如剥离困难、出血较多时可行胆囊大部切除术，保留胆囊肝床胆囊部分后壁粘膜，并电凝烧灼，坚持“宁伤胆，勿伤管”的原则；本组2例行胆囊大部切除术，粘膜电凝处理，术后无局部积液、膈下感染等并发症发生。术毕常规用大网膜覆盖胆囊床，以利炎症吸收。若术中急性炎症、组织粘连及组织水肿严重，分离创面渗血、渗液较多、胆囊破溃等术毕胆囊窝应常规放置引流管，引流管应从肝下间隙至胆囊窝，经锁骨中线肋缘下戳孔引出；放置引流管的目的是及时发现术后的相关并发症，以便及时处理[3]。本组病例术后放置引流管1～7d，除1例引流出胆汁，给予经鼻胆管引流7天后治愈，余均引流出较少渗液，平均引流量约20ml／d，引流管通畅引流24小时，引流量少于10ml且确定不是胆汁后拔出引流管，患者无不适及发热等。
综上所述，腹腔镜手术迅速在全球普及，其适应症和手术范围也不断扩大，
胆囊结石合并急性胆囊炎患者入院后按常规实施腹腔镜手术，手术成功主要是把握手术指征、手术时机及手术者术中应急处理。实践证明急性胆囊炎患者行LC是安全可行的，故值得推荐。
【参考文献】
[1]张立光，刘加升，张广鹏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例临床分析[J].江苏医药，2014，40(23):2941-2942.
[2]倪明良.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆结石患者的效果观察[J].医疗装备，2016，29(24):117-118.
[3]周德亮，廖恒祥，徐继宗.腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆囊结石合并急性胆囊炎的疗效观察[J].中国医药，2007，2(10):619-620.
论文作者:张泽书
论文发表刊物:《心理医生》2018年31期
论文发表时间:2018/12/3
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