病例介绍
患者，女，54岁。患者20天前进食时不慎将枣核吞下，之后感咽痛不适，出现发热症状，在当地给与对症治疗效果不佳，半月前出现胸憋气短症状在太钢医院行CT检查：左侧胸腔积液，胃镜检查：食管瘘，于7月19号入住胸外科。入院后持续高热状态，最高达40℃，给予加大抗生素剂量，行亚胺培南西司他丁钠治疗。7月23日患者突发右下腹疼痛，同时伴有恶心、腹胀，立即给予山莨菪碱注射后，症状无缓解。急查全腹CT及腹部超声，结果示：肝左叶实性占位，大量腹腔积液。随后患者血压降低至60/30mmHg，请普外科急会诊，同时给予液体复苏，输羟乙基淀粉500mL，中心静脉穿刺术，留置尿管，给予充分扩容，输注浓缩红细胞4U，多巴胺升压。患者血压升至110/60mmHg送往手术室在全麻下行剖腹探查、肝脓肿切开引流、膈下脓肿引流、腹腔积脓冲洗引流术，术后转入重症医学科继续治疗。7月30日病情平稳后转入胸外科。患者留置的管路较多，有盆腔引流管1根、左膈下引流管2根、右膈下引流管2根、文氏孔引流管1根，肝周脓肿引流管2根、皮下引流管1根、左胸引流管1根。观察伤口有无渗血渗液，遵医嘱抗感染，肠内营养支持治疗，监测血常规、肾功、电解质、凝血，积极预防及处理术后并发症。血厌氧培养显示保氏普雷沃氏菌（+）、胸水培养显示屎肠球菌（+++）、痰培养显示嗜麦芽寡单胞菌（++），给与对应的抗厌氧菌治疗。经积极治疗患者恢复较好，相继拔管，康复出院，患者共住院34天。
护理
此例患者存在的主要问题包括：(1)体温过高（与食管穿孔、肝脓肿、感染有关）(2)感染（与食管穿孔、肝脓肿破裂有关）（3）营养失调：低于机体需要量（与营养摄入不足、消耗增加、代谢增加有关）（4）焦虑（管路较多住院时间长有关）。[2]
对此，应给予针对性护理。
1 高热的护理：在发热时给予物理降温，包括冰袋冷敷、温水擦浴、酒精擦浴等，遵医嘱给予降温药物。降温过程中密切观察患者的反应，防止患者大量出汗，丢失体液过多，导致血容量不足，血压下降，出现虚脱甚至休克；[5]降温后要加强皮肤护理，及时擦干汗液，保持皮肤清洁，更换干净的衣服及床单，保持床单位的清洁、干爽、无皱褶，使患者保持舒适；定时通风，保持病房的空气流通；２-４ h 测量体温１次，及时记录体温和降温效果。
2 寒战的护理：寒战时安慰患者，并做好血培养标本的采集。
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3 观察引流管：引流管的观察分四步，3.1根据留置管先后顺序做好序号标志，以便观察和记录。3.2观察管道外露刻度，根据标志及时发现管道是否脱出。3.3观察伤口和留置管出口处缝线是否脱落、周围皮肤温度是否升高、伤口敷料有无渗出以及渗出的量和颜色。肝脓肿引流管均固定在置管出口平面以下。[1]为避免引流液倒流及引流不畅导致逆行感染，固定时将管道弯曲成C型或S型固定，保持管道各个部位引流通畅、无折压；用较长宽度胶布固定；每日更换引流袋并记量，接头处纱布包裹；定时挤压管道，保持引流通畅；引流液颜色、性质、量如有异常，及时报告医生。3.4观察伤口局部有无血肿、渗血、脓液渗出，做好伤口的护理，预防导管感染。导管穿刺处每周换药2次，如有渗血渗液，随时换药；随时查看引流管置入体内深度并做好标记；引流管外贴的固定膜粘贴是否平整、局部皮肤有无过敏症状。在引流管远端贴管道标志，注明留置时间，在引流袋上注明更换时间。 3.5做好患者和家属的宣教工作，指导肢体正确活动，如采取右侧卧位适度靠近右侧床沿等，防止导管移位及脱出。
4 心理护理：由于患者反复高热、寒战、疼痛，引流管留置时间较长，常常会造成患者负面情绪，如烦躁、焦虑等，特别是发生寒战时，患者和家属就会紧张和恐惧不安。在充分了解患者的心理状态后，首先是介绍一些疾病相关知识，如发病特点、治疗方法、预后情况等；随之讲解手术及术后置管的必要性和重要性，鼓励患者正确面对暂时的痛苦，争取并得到家属的配合，给予患者更多的关心和照顾，从而使患者消除紧张、恐惧和焦虑的心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；同时提供必要的护理服务，勤观察、勤交流、多鼓励。
小结
食管穿孔合并肝脓肿破裂临床并不多见，暂无文献报道。但此疾病临床特点是起病急，发热畏寒症状明显，肝脓肿腹部体征不典型。如发生肝脓肿破裂，会危急生命。对已明确的肝脓肿患者应给予积极治疗与护理，加强病情观察，注重阳性体征及患者主诉，备好抢救药品及物品，警惕并发症的发生。
参考文献
[1]赵华，储芳.1例肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿致感染性休克的救治及护理[J].中国实用护理杂志，2013，29(z2):145.
[2]梁金仙，黄顺，李洪云，庞建芝，薛雅晋，孙周，刘娜.一例颈段食管穿孔伴上纵膈气肿及胸腔积液患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29(z2):155.
[3]潘凡,熊日晖,潘晨,江艺,张小进.110例细菌性肝脓肿的诊断和治疗分析[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版）,2013,7(1):56-59.
[4]杜兰芳,刘桂花.60例细菌性肝脓肿临床诊治过程分析[J].中华危重病急救医学,2015,27(11):930-931.
[5]钟小习,祝茂仙.糖尿病合并肝脓肿置管引流的护理[J].护士进修杂志,2013,28(1):89-91.
论文作者:白瑞芳
论文发表刊物:《大众医学》2018年9月
论文发表时间:2019/3/29
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