【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）15-0145-02
急性有机磷中毒是基层医疗卫生机构的常见病和多发病，发病急骤，病情发展迅速，病死率高。如不及时给予积极有效的抢救和护理，常可因气管痉挛、肺水肿、中枢性呼吸衰竭及其并发症而导致死亡。为此，笔者阐述急性有机磷中毒患者的临床护理措施如下，以配合临床医生的救治工作，提高抢救成功率。
1.基础护理
1.1 饮食护理
中毒反跳现象与饮食时间之间关系密切。进入机体的有机磷类在肝脏内氧化分解，其代谢产物毒性要提高几百倍。代谢产物可通过胆道系统进入十二指肠，机体再吸收到血液系统，导致再中毒而出现反跳。食物可刺激胆汁分泌和排出，高蛋白及其混合食物可刺激胆汁分泌，高脂或混合物作用次之。不恰当进食也是急性有机磷中毒患者病情反跳的重要原因，如果进食过早，未完全排泄体内毒物及其肝脏氧化代谢产物，食物刺激胆囊收缩后随胆汁一起进入肠道，被再次吸收而引起病情反跳。
所以，中毒患者必须绝对禁食24h，重度中毒应禁食24～48h以上。饮食开始应遵循流质-半流质-普食的规律，应给予清淡温度适宜的食物，不宜用高脂、高蛋白和高糖类食物。
1.2 口腔护理
由于重度患者口内和呕吐物出现大蒜样臭味，胃管可损伤口腔粘膜，治疗中使用阿托品后患者可出现口干、唾液分泌减少，不适感较强。去除有机磷类毒物的异味，保持口腔清洁湿润是口腔护理的目的所在。
护士应向患者说明口腔护理的目的和意义，用湿盐水纱布清拭口腔及其黏膜，使用冰水湿润口腔或清洁小冰块口含，口唇用甘油涂抹，以口腔清洁，防止口腔感染。
1.3 皮肤护理
急救插管洗胃的有机磷类中毒患者病人大多处于仰卧位，患者的意识一般不清，躁动时会在床上翻动，为体重过重患者更换潮湿床单易拖拉，均可增加摩擦力，皮肤表面保护层受到破坏，已发生皮肤溃疡。意识模糊患者可出现两便失禁，加之出汗可增加压疮的发生机会。
所以，护士要为患者减少局部压迫时间，2h至少应解除压迫5min，并在急救床上垫上海绵、交替压力垫等护理用具，使压力分散到一个区域。要保持床单平整、无皱折、无渣屑，及时清理两便和相关分泌物。用阴茎套接管为尿失禁男病人引流，为尿失禁女病导尿。擦洗会阴后，应涂凡士林或氧化锌、鞣酸软膏于肛周，避免摩擦和感染的发生。
2.急救护理
2.1 毒物的彻底清除
无论患者中毒时间的长短，均应洗胃。因为有机磷类中毒11h后，尸检胃肠腔仍有明显的药物气味。所以，不论有机磷中毒时间的长短，患者就诊后均应立即、反复、彻底洗胃。
2%碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等为常用的洗胃液。但碳酸氢钠禁用于敌百虫中毒，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏；高锰酸钾增加1605、乐果代谢产物的毒性。所以，在紧急情况下，如果难以肯定有机磷中毒读物的类型，应用大量清水或生理盐水来洗胃。
洗胃液的温度要适宜，一般要求在30℃～35℃之间，过高过低均可加重患者病情或增加不适感。用1‰肾上腺素洗胃液洗胃可有效保护胃黏膜，防止胃黏膜出血。
采用活性炭胃肠灌洗胃肠道有机磷类毒物或其代谢产物是最佳的清除方法。因为活性炭不为胃肠道吸收，可有效吸附胃肠道残留毒物，阻止胃肠分泌物再吸收。
0.9%氯化钠溶液是常用洗胃液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆也可使用0.45%氯化钠溶液洗胃，经胃肠吸收入血后相对低于晶体渗透压，产生极强的利尿作用，促进毒物排泄，又不致产生溶血反应。
每次进胃的液量可控制在300～500ml之间，灌洗时头转向一侧，插入胃管前取出义齿。
导泻。洗胃结束后，遵医嘱给予20%甘露醇灌注，也可给予150～250ml50%硫酸镁导泻。但肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁，以免加重中枢神经功能抑制作用。
2.2 快速建立静脉通道，应用利尿剂
快速足量的补液和应用利尿剂是促进毒物排泄，抢救有机磷中毒的重要措施，而建立良好的静脉通路是快速给药的前提。因此，应在最短的时间内以最快的速度建立两条静脉通路，必要时应用静脉留置针，并准确记录补液量和静脉给药的量和时间。
2.3 胆碱酯酶复能剂的应用
氯磷定、解磷定和双复磷为常用复能剂。复能剂能使重新复活被抑制的酶的活性，防治呼吸肌麻痹。应根据CHE的活力测定指导用药，强调早期、足量、反复持续用药，一般用至CHE活力达正常80%左右不再下降，中、重度中毒者一般应用5～7d。
2.4 阿托品化的观察
在急救护理过程中，有时难以准确识别和把握阿托品化与阿托品过量。阿托品的应用以既能抵抗有机磷所致的M样症状，又不致造成过量中毒为度。一般认为，维持心率在100～120次/min，体温在37～38℃之间，口腔，皮肤干燥，是判断阿托品化较为可靠和相对稳定的指标，称为简化或轻度阿托品化表现。动态同步观察简化阿托品化与快速胆碱酯酶活力，可做到合理用药，避免抗胆碱剂不足和过量。
3.病情观察
3.1 反跳和中间综合征的观察
有机磷中毒反跳是急性有机磷中毒最严重的并发症，病死率极高。反跳症状与阿托品化量症状相反，注意观察多有先兆症状，如患者由烦躁变为安静，面色由红变白，腋下出汗，瞳孔再度缩小，唾液增多，恶心呕吐，胸闷气短，肺部湿啰音，头痛头晕、精神不振、肌束震颤等，病情进展迅速可出现肺水肿、休克、心律失常和呼吸衰竭甚至死亡。
“中间综合征”是在急性有机磷中毒后1～4d出现的以屈颈肌与四肢近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的临床表现，是急性有机磷农药神经中毒作用所致的临床综合征。如果发现患者呼吸减慢、胸腹呼吸运动不协调、发音困难，不易解释的多汗、心动过速等，应及时作动脉血气检查，以尽早发现呼吸衰竭。当患者急性中毒症状已消失，神志清楚，又出现了声音嘶哑、四肢麻木、键反射减弱或消失、胸闷、口唇发绀、肺部呼吸音低，即为中间综合征所致呼衰，应立即报告医生并转上级医院治疗。
3.2 尿潴留的观察和护理
尿潴留在中毒患者急救过程中可出现。目前认为，患者无昏迷及其他情况而出现尿潴留，往往是阿托品过量所致，可用热毛巾按摩下腹部膀胱区或听流水声，鼓励自行排尿，如物理刺激无效时，可行导尿术，并加强护理。
3.3 肺部感染的观察和护理
急性中毒患者通常服用大量的阿托品，阿托品化会导致口腔乃至呼吸道黏膜变得较正常情况干燥，呼吸道此时分泌出的粘液要比正常粘稠得多。而中毒患者通常存在意识障碍，处于昏迷状态时期咳嗽反射要比意识清醒时轻得多，这提高了痰液咳出难度，增加肺部感染的发生风险。护士应定期进行雾化吸痰治疗，同时加用抗生素以预防肺部感染。
综上所述，早期急救及其护理是急性有机磷中毒患者是抢救成功的基本保证。彻底清除毒物尤其彻底清胃，正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂，严密的病情观察和护理是抢救成功的关键。必须重视有机磷中毒的临床护理。
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论文作者:郑海英
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/30
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