中国认知障碍老人照护支持 面临的风险及政策应对
彭希哲 王 伟
[提要] 通过国内外文献梳理，我们发现老年人认知障碍已逐渐成为一个公共卫生政策议题。如何提高老年人认知障碍的检出率，保证认知障碍老人长期照护的持续有效是中国认知障碍老人照护支持所面临的主要风险和挑战。根据我国国情构建以政府政策统筹为主，家庭、社区和养老机构多主体共同参与、实现无缝衔接的照护支持网络是应对这一风险的主要政策选择。这需转变人们对于老年认知障碍的观念，提供充足的精神卫生人力资源保障，并主动将老年认知功能纳入到基本公共卫生服务当中，来提高老年认知障碍的检出率。在照护方面，应建设专业的照护人才队伍，提高照护的专业性，并完善支付保障，同时政府、家庭、机构和社区组织的照护服务要建立分工合理、合作高效的应对机制，来共同应对我国认知障碍老人照护支持的风险挑战。
[关键词] 认知障碍老人；长期照护；风险；政策应对
国际阿尔兹海默病协会2018年的报告显示，2018年全球约有5千万人患有认知障碍，到2050年，这一数字将增至1.52亿，将是现在的三倍之多。据估计，2018年全球社会应对认知障碍相关成本为1万亿美元，到2030年，这一数字将增至2万亿美元。①在中国，对于认知障碍老人规模结构等的研究较少，也并未形成权威、统一的共识。本文作者通过中文简易精神状态量表(MMSE量表)对2014年中国老人健康长寿跟踪调查数据(CLHLS)中老年人的认知状况进行打分，再进一步进行加权测算后，发现有9.75%的老年人出现了不同程度的认知障碍，在发生认知障碍问题的老年人当中，有7.26%的老年人处于轻微缺损状态，中等缺损的老年人占1.62%，严重缺损的老年人占0.87%。虽然当前我国大多数老年人处于认知健全状态，但是已经有将近10%的老年人出现了不同程度的认知缺损。据2017年《国民经济和社会发展统计公报》公布，截至到2017年末，我国65周岁及以上的老年人数量为15831万人。②如果按照上述比例来计算的话，我国发生认知障碍的老人数量为1544万人，其中需要提供照护支持的老人数量将近400万，可见总体规模是相当大的。另外，增龄对老年人的认知功能有着重要的影响，年龄越大，发生认知障碍的风险越高。随着我国1950年之后出生的“婴儿潮”人口群体开始步入老年，我国人口总量中老年人口的占比将逐渐升高，规模将不断增大，发生认知障碍的老人数量和规模也必将进一步增加。
彭希哲等(2018)强调中国失能老人的规模之巨、增长速度之快，是进入老龄社会中后期的中国不得不面临的严峻社会挑战，失能失智风险上升为社会风险已成为不争事实，并可能演化成国家风险。[1]我国目前对认知障碍老人的照护支持还非常的不充分，缺乏对于认知障碍老人可能引发的社会问题的有效干预和政策应对。文章试图通过文献综述的方式，梳理和总结国内外学术界对于老年认知障碍研究的主流观点和共识，掌握认知障碍老人照护支持面临的主要风险和挑战，为我国应对老年认知障碍提供必要的决策依据，为认知障碍老人能够获得更好的照护支持提供一些启示和展望。
一、老年认知障碍研究逐渐变为公共卫生政策的重要议题
从上个世纪50年代开始，老年认知障碍就引起了国外学者的关注，许多学者在不同的学科领域开展了对老年认知障碍的调查和研究，取得了大量的研究成果，发表出版了诸多优秀的论文和著作。本文以“Geriatric Cognitive Disorders”为主题词在JSTOR过刊库进行检索，将截止到2019年4月10日15时检索收集到的文献进行筛选和学科分类，剔除掉不具有代表性的学科之后，共获得有效学术期刊论文1882篇。相比国外，中国对于认知障碍老人的研究起步较晚，在中国知网上以“老年痴呆③”为主题进行文献检索，对截止到2019年4月16日16时检索到的文献进行筛选分类，剔除掉不具有代表性的学科之后，获得有效期刊论文6358篇。通过对比检索到的国内外文献，笔者发现：发表论文的学科分类中医学方面所占的比重最高，而在社会学、人口学以及公共管理等学科领域所进行的研究却不多，尤其是国内研究。国内外研究的不同之处在于，国外研究所涉及的学科分类要比国内研究更加广泛。除医学领域，国外研究论文发表的数量占比第二位和第三位的学科分别是生物科学和公共卫生政策，而国内则是护理学和中医学。国外研究中公共卫生政策领域的研究论文明显多于国内研究，而国内研究则较偏重护理学，成为仅次于医学领域的研究大类。
1.7.1 大鼠肝内癌结节数 实验满30周后将大鼠脱颈处死，解剖打开腹腔，取出肝脏，观察和记录肝内癌结节的数量。
从期刊论文发表的年代趋势上来看，国内外对于老年认知障碍的研究随着时间的发展都经历了一个快速增加上升的过程(见图1、图2)，国外研究起步较早，20世纪50年代就开始了相关的研究；国内虽然在20世纪70年代就开始了关于老年认知障碍的研究，但直到90年代发表的数量才逐渐增多，学科门类也日渐丰富。通过比较图1、图2可以发现，1999-2008年国外研究发表的期刊数量最多，达到一个峰值，其后发表的数量有所减少，但总量相比前几个年代依然是比较多的；而国内研究从90年代开始数量增多之后一直保持一个持续的增长态势，发表的论文数量逐年增加。从相关学科随时间发展的变化情况来看，无论是国内还是国外在医学领域的研究始终是研究的主要领域，占据着首要的地位。但是，随着年代的变化，学科领域的研究比重有所改变，尤其是国外研究，在1998年之前，生物科学领域对老年认知障碍的研究所占比重比较高，甚至曾一度超过医学领域的研究，1998年之后生物科学领域的研究逐渐减少，而公共卫生政策领域的研究却不断增多，到2018年，国外在公共卫生政策领域的研究已经超过生物科学，成为占据第二位的学科领域。国内研究，虽然公共卫生政策领域的研究数量较之以前有所增加，但是增长幅度不大，较之护理和中医领域的研究所占的比重仍然比较小，与国外公共卫生政策领域的研究相比差距仍然很大。
图 1国外期刊有关老年认知障碍研究论文发表情况 ④
图 2国内期刊有关老年认知障碍研究论文发表情况 ⑤
二、认知障碍老人照护支持面临的风险和挑战
根据上述国内外研究的学科分类和随年代发展情况，我们可以发现老年人认知障碍的研究遵循着一套内在的逻辑理论和范式脉络，并随着研究的逐渐深入以及社会实际的需要而不断丰富和具体化，研究的重点和对象在逐渐发生变化，由“老年认知障碍”不断向“认知障碍老人”转变。在研究之初，人们急于探寻老年认知障碍的发病机理以及治疗方法，在医学和生物学领域进行了大量的研究；随着研究的不断深入，人们逐渐认识到应对老年认知障碍不单需要医学领域的探索创新，还需要更多社会和公共政策领域的应对方案，老年人的认知障碍逐渐成为一个公共卫生议题，在政策设计和社会支持方面的研究日渐受到学者们的重视，照护以及对照护者的支持成为研究的热点。遵循这一研究脉络和变化趋势，本文从社会政策的视角出发，通过文献综述的方式来归纳和探讨认知障碍老人照护支持面临的风险和挑战，以期为应对风险挑战提出相应的政策建议和展望。
需要对公路桥梁施工技术管理的责任制度以及组织机构进行强化，充分发挥出相关技术人员的能力以及价值。管理人员需要根据国家以及上级主管部门的要求，实施有效的管理策略。需要根据公路桥梁施工的特点做好修订工作，保证技术管理工作能够有相关的规章制度为依据。管理人员需要对工程技术管理工作的进度进行定期的检查，不断提升相关技术人员的工作积极性，提高公路桥梁施工技术管理的质量。
(一)由于认识的不足和精神卫生人才的缺乏导致老年认知障碍检出率低
诊断不足和低检出率的原因主要有两个方面：一是由于人们认识的不足和寻求帮助的消极表现，另外就是能够提供专业诊断服务的卫生领域的人力资源不足。一个来自英格兰国家认知障碍战略的咨询活动(2009)指出3个因素共同影响了人们对于老年认知障碍的认识，一是对老年认知障碍的耻感阻碍了公开讨论，二是认为记忆问题是正常老化过程的错误理解，三是对认知障碍无计可施的错误认识。这些因素导致了寻求和提供帮助的消极表现。⑦除此之外，在卫生系统中缺乏足够的专业诊断提供者也是导致低检出率的主要原因。通常神经学家和精神病医生最经常被确定为认知障碍的诊断和管理者，但是根据世界卫生组织公布的精神卫生图册中的数据，精神卫生专业人才是缺乏的，尤其是在中低收入国家。如表1展示了根据世界银行收入分组的每10万人中卫生专业人员数量分布的差异。这表明，缺少专业的精神卫生人员对老年认知障碍进行筛查和诊断。
老年认知障碍诊断和治疗上的不足主要是指目前社会上老年认知障碍检出率普遍较低的现状。老人在被做出认知障碍诊断时，往往已经到了疾病的中晚期。国际阿尔兹海默病协会2011年的报告《早期诊断和干预的好处》指出，即便是在高收入国家，也只有1/5到1/2的老年认知障碍病例在初级保健病案记录中得到定期确认和记录⑥；而在低收入国家，接受诊断和治疗的认知障碍老人的比例则更低。Dias A和Patel V(2009)在对低收入国家印度的研究中发现90%的认知障碍病人并未接受任何就诊、治疗和照护。[2]
检测到缸套内壁的表面粗糙度约Ra1.6（Rz6.3），活塞环外壁的表面粗糙度为Ra0.4（Rz1.6）。经过8h的磨合后，检测到缸套内壁的表面粗糙度约Ra0.4（Rz1.6），峰值减少值为：
表 1根据世界银行收入分组标准，精神卫生部门工作者每 10万人人力资源的中位率 ⑧
(二)认知障碍老人长期照护的持续有效是核心也是难点
长期照护(Long Term Care，略称 LTC)主要是指对因为意外、疾病或衰弱导致失能(生活不能自理)、失智(认知功能障碍)或心理疾病以及长期患有慢性疾病而不能独立或正常生活的老年人提供连续性、无期限的日常照料与健康护理等各类服务。[3]国际阿尔兹海默病协会2009年的报告提出协调与照护管理阶段应该贯穿在认知障碍从诊断到临终关怀的整个过程中。⑨认知障碍老人长期照护存在的问题，主要观点可以归纳为三个方面，一是社会和机构照护服务提供不足；二是家庭照护者减少，照护功能的弱化；三是照护人员专业程度的欠缺。吴仕英等(2011)采用横断面研究方法，发现成都市养老机构对认知障碍老人的接收和照护现状比较差，研究认为加强认知障碍的宣传，建立专业化细分型养老机构，加强对认知障碍老人的专业护理迫在眉捷。[4]窦影(2017)在对认知障碍老年人分析的基础上，发现长期照护服务存在“五个缺乏”问题，即缺乏家庭照护服务支持、缺乏连续性服务、缺乏社会支持、缺乏预防性服务、缺乏政策规范。[5]孙建娥等(2013)强调越来越多的认知障碍老人不能够获得充分的家庭成员的照护。[6]Given B等(2008)认为家庭照护者提供的照护不专业，不能很好地监测认知障碍老人的病情发展、精神关照和恢复锻炼。[7]即便是在专业机构当中，接受过认知障碍照护培训的工作者比例也非常低。例如，约三分之一的专业认知障碍照护机构报告没有针对员工的特殊的认知障碍照护培训(All-Party Parliamentary Group on Dementia，2009)
；52%的医院护士没有接受过任何认知障碍照护的基于工作专业的发展或学习机会(Alzheimer’s Society，2009)。
认知障碍老人的照护费用较一般老人要高，如果没有稳定的、制度化的资金保障和支持，绝大多数认知障碍家庭难以承担照护费用带来的经济压力。建立长期照护保险制度已在我国开展试点，并已取得诸多成功的经验，但在长期照护保险的融资模式和经办方式等方面还有待进一步完善。
综上所述，如何保证长期照护在认知障碍老人从诊断到临终关怀的整个过程中的持续有效是认知障碍老人长期照护研究的重点和核心，也是难点所在。其研究指向聚焦在如何满足认知障碍老人和照护者的不同需求，解决认知障碍老人照护上存在的各种问题。这需要认知障碍老人照护参与主体各方的合理分工和有效合作，形成一个无缝衔接的照护支持网络。因此，如何厘清政府、家庭、社区组织和养老机构在认知障碍老人照护支持上的责任和分工，形成良好的合作互动机制是今后需要重点探讨的内容。
在管段提升至与桩顶部相接近的位置后，从桩顶下部1m位置开始，以较慢的速度进行提升和旋喷，达到数秒之后，继续向上以较慢的速度进行提升，当达到0.5m后，在桩顶处形成一个停浆面。
三、以多元共治的照护支持模式应对老年认知障碍带来的风险挑战
认知障碍老人照护是老年长期照护的核心问题。随着老年认知障碍研究逐渐转变成一个公共卫生政策议题，如何提高老年认知障碍的检出率，保证认知障碍老人长期照护的持续有效是中国认知障碍老人照护支持所面临的主要风险和挑战。多主体共同参与、多元共治的照护支持模式将成为有效的政策应对方案。
(一)提高老年认知障碍的检出率
如文献综述中所述，老年认知障碍的检出率低主要是由于公众错误的认识以及精神卫生专业人才的缺乏。因此，想要提高老年人认知障碍的检出率必须要转变公众的观念，并配置充足的卫生人力资源。同时，要将老年人的认知功能纳入到公共卫生政策议题当中。
②参见：国家统计局发布的《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》，国家统计局网站：http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html.
公众对于老年人认知障碍错误观念的转变需要政府和社会组织共同来推动。首先，政府的卫生和宣传部门需对老年人认知健康进行权威科学的教育宣传，改变公众对老年人认知障碍的偏见和误解，提高公众对老年人认知障碍的识别能力以及对风险因素的认识，从而使公众了解老年人认知障碍与正常老龄化相关行为的差别，并主动去寻求帮助和支持，同时能够根据风险影响因素来调整和改变自己的生活方式。其次，充分发挥与老年认知障碍相关的专业协会、照护者协会、大学、医院以及一些照护服务机构的作用，通过举办学术或科普会议、宣传培训、信息咨询和出版物等，促进公众对于认知障碍的意识提升，减少对老年认知障碍相关的耻感，降低对疾病的恐惧。
5.养老机构需加强人力资源建设并提高服务质量
对于老年认知障碍简单的筛查和诊断可以考虑从多方面增加精神卫生方面人力资源的保障。首先，应建立一个多学科的专家团队，打破缺乏协调、服务分散的现状。多学科的专家团队应该包括精神科医生、神经学家、心理学家、全科医生、护士、职业护师和社会工作者等。由这一团队向包括认知障碍老人在内的神经或精神疾患病人提供评估诊断及康复服务，这一方面的工作主要可以由政府卫生部门来督导建立。其次，社区基层卫生机制应发挥在老年认知障碍方面的早期探查作用。长期以来，认知障碍老人服务的提供主要依赖于卫生系统中高端专业机构的资源水平，而社区基层卫生组织和资源往往被忽视，社区全科医生、初级保健医生、护士很少做出老年认知障碍的诊断并提供有效的服务。但是中高端专业机构中由于神经学和精神病学专家数量的缺乏，难以提供覆盖广泛的预期的良好服务。因此，社区基层卫生机制应该在诊断和照护管理老年认知障碍中发挥更大的作用，包括加强老年认知障碍的早期探查，通过社区的筛查推广以及常规家庭访问等及时发现老年认知障碍的疑似患者，并积极进行预防，为认知障碍老人提供优质的筛查诊断和治疗照护，减轻患者及家人的痛苦和压力。
3.丰富老年人健康管理服务内容，完善老年人认知功能选项
中国自2009年起启动了国家基本公共卫生服务项目，成为基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的重要参考依据。为满足人们对基本公共卫生服务日益增长的需求，国家卫生健康委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范(2019年版)》将基本公共卫生服务相关工作增加到19项，其中包含“老年健康与医养结合服务管理工作规范”。具体的服务内容包含两项：一是为65岁及以上老年人提供医养结合服务。二是基层医疗卫生机构从老年人能力(具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供包括康复护理指导、心理支持等健康服务工作。
2019年版工作规范增加了老年人医养结合服务和失能老人健康评估的内容。尤其是规定老年人能力评估标准应该包含精神状态与社会参与能力，将老年人的认知能力纳入到了老年人能力评估的范畴之内，相较于之前认知能力一直被忽视，这是一个巨大的进步。但是对老年人的健康评估只限于提出申请的65岁及以上失能老人，没有惠及到没有(或无条件)提出申请的一般老人，这亟需进一步完善使之成为一个涉及所有老人的普惠性的福利健康评估。另外，在老年人的健康管理当中，如何完善老年认知功能这一选项，使其真正发挥该有的作用和功能，则是需要进一步深入研究和探讨的课题。毕竟这一新的评估项目的纳入，其各项评估指标的科学性还有待进一步验证，生活自理能力和认知能力评估等级结果差异的平衡，以及基于差异的不同照护项目的选择等还有待实践的验证和进一步完善。承担服务任务的主体是基层医疗卫生机构，其经费保障、工作服务流程、组织实施能力、实施条件等还有待进一步提高和完善。例如，如何保障评估人员的专业性；如何落实医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费，以及如何落实督导、培训等工作经费等。这些都是完善老年人认知功能选项，丰富老年人健康管理服务内容所面临的急需解决的问题和挑战。
(二)保证认知障碍老人长期照护的持续有效
如文献综述所述，认知障碍老人的长期照护应该贯穿从诊断到临终关怀的整个过程中，并保证持续有效。这需要照护方面专业人力资源的保障以及资金支付保障，同时家庭、机构和社区组织的照护服务能够实现高效合作，无缝衔接。
注释：
1.加快专业评估和照护人才队伍的建设和发展
对老年认知障碍的科学评估需要科学统一的工具和标准，也需一个专业的评估团队开展准确的评估，并在此基础上提供高质高效的护理服务。缺乏专业的评估和照护人才一直是制约我国老年人长期照护制度发展的短板，更是认知障碍老人长期照护的瓶颈。在走访调研中发现，我国无论是护士还是护理员，接受过认知障碍评估和照护专业培训的比例非常低。因此，加快专业评估和照护人才队伍的建设和发展，首先应当在大中专院校加强老年医学和老年照护服务类专业的建设，尽快建立起一支专业水平高的照护队伍，使我国认知障碍老人的长期照护拥有充分的人力资源保障。目前由高校医学院护理专业培养的护士队伍专业性很强，但总体生源太少，且多数是为了满足医疗卫生机构临床护理服务需求，选择养老机构就业的较少，因此在重视和加强医学院校老年护理方向的学科建设之外，其他大中专院校也要加强老年服务类专业的设置与发展。应当在更多的高等院校内(尤其是应用型高校和高职高专院校)增加老年服务类专业的开设，包括老年服务与管理、健康管理、护理学等相关专业，或者鼓励高等院校开设老年社会工作、老年保健与营养、老年医学、老年护理、老年心理学、社区老年护理等课程，以推动建设多层次整合、结构框架合理的养老服务业高层次人才队伍。其次，要完善养老照护人才的国家考试制度及资质认定。2015年人社部废止了《招用技术工种从业人员规定》中对养老护理员持证上岗的要求。这是响应国家大众创业、万众创新的号召，也是落实简政放权的要求。但是这并不意味着养老护理员这一职业不需要专业护理技能，不需要任何门槛。依据我国人社部2011年修订的《养老护理员的国家职业技能标准》，养老护理员的职业等级设有初级、中级、高级和技师共四个等级。为了保证培养出具备更高专业技能水平的照护人员，国家应该恢复养老护理员持证上岗的规定，按照国家养老护理员职业技能标准对养老护理员进行资格认定。同时，还应该借鉴发达国家的经验，进一步细化养老服务人才的分类，出台相关法律法规，对不同的养老服务人才进行精准的目标定位。例如，在日本社会福祉领域人才的分类非常细致，与养老照护相关的主要有介护福祉士、社会福祉士和精神保健福祉士。这三种职业都有各自明确的职责和分工，都有专门的法律来保障其实施和精准分类。在我国养老护理需求和水平不断提高的今天，只依靠养老护理员这一职业已经难以满足老年服务的需要。可以借鉴日本的经验，以法律法规对养老服务人才进行精准定位和分类，尤其是对认知障碍老人进行照护的人员更应该设立专门的国家资格考试，以保证照护的专业性和照护从业人员的职业发展。
根据多次实地踏勘与调研，供水线路选择走淄川区罗村、走淄河滩地和走太河水库总干渠等3个方案进行比较。各方案的主要优缺点见表1。
2.完善长期照护的支付保障
要解决认知障碍老人长期照护存在的问题，确保长期照护的持续有效，需要有效的社会支持的提供。多数学者认为，良好的社会支持能够提高老年人个体的身体健康和心理健康。Cobb S(1976)认为社会支持有助于人们应对各种生活变迁、危机事件和不利的环境，有利于改善人们的社会功能和健康状态。[8]李建新(2007)利用2002年中国健康长寿调查数据研究发现，社会支持对老年人生活满意度、自评健康及心理健康具有促进作用。[9]王萍等(2011)对安徽巢湖地区60岁以上农村老年人跟踪研究，发现老年人获得子女提供的经济支持、代际间双向的家务帮助和情感支持提升了老年人的生活满意度。[10]但是目前社会支持的提供并不能满足认知障碍老人照护的需求。Prince M(2007)做了深入分析，认为尽管社会支持更多地依赖家庭单位的资源，但实际上家庭支持既不普及也不全面。[11]Prince M(2009)等的研究发现，一些中低收入国家家庭经济状况的减弱与照护提供相关联。低收入国家的认知障碍老人没有多少人能拿到政府或职业养老金，并且几乎无残疾补助金领取。来自家庭的赠金(家庭内流转)是在低养老金覆盖率地区的重要收入来源，然而，在许多地区，少数老龄认知障碍患者并没有在当地居住的子女，无家庭内资金支持。[12]
首先，稳定的筹资模式是长期照护保险的核心，是关系到长期护理保险能否持续发展的关键。我国目前长期照护保险试点城市的主要筹资方式是依靠医保基金的划转以及国家财政的补贴，也有试点城市有单位和个人缴费补充。在医保基金支付压力较大的现状下，该筹资模式并不稳定和顺畅。考虑到我国的现状和未来发展的趋势，还是应当推进以国家财政补贴、单位和个人缴费、社会捐助等作为主要的筹资渠道，同时大力发展商业保险、慈善捐助、福利彩票资助等筹资方式。这样既能体现互助共济和公平性，又能满足养老照护的多样化需求。其次，从长期护理保险经办情况来看，目前长期照护保险经办的主要方式之一是由社保主办、商保承办。据中国银保监会相关负责人介绍，截止2018年11月，全国范围开展试点工作的15个城市中，13个城市有商业保险机构参与经办，另外还有数十个非试点地区的长期护理保险工作引入了商业保险力量。据不完全统计，商业保险机构参与长期护理保险项目35个，覆盖人数4647万人，长护基金规模47亿元。[13]商业保险机构由于其专业化和市场化的优势，可以促进长期照护保险的经办工作，但对于商业保险机构参办模式仍然需要进一步优化。一是要明确社保主管部门主导、商业保险机构经办的原则和机制，尤其对购买服务的方式、购买经费来源及支付方式、委托的内容、考核的标准等内容需进行明确的规定。二是需要中国银保监会等管理部门应进一步规范商业保险机构承办长期照护保险的准入和退出机制，加强政府监督，确保基金的安全及专业化运营。三是要通过税费优惠等政策支持，适当降低承办长期照护保险的商业保险机构的经办成本。
3.善用现代智能技术，维持和提高家庭照护能力
大部分认知障碍老人居住在社区的家中，这也符合认知障碍老人的普遍偏好。由于为认知障碍老人提供专业化服务的养老机构严重不足，而一般的养老照护机构常常拒收有认知障碍的老人，这些老人最终还是要依靠家庭提供相应的照顾和支持。同时，家庭也是发现老年认知障碍、延缓老人认知障碍快速恶化的第一地点，良好的家庭环境也是老年人保持身体健康和精神愉悦的最有利的场所。家庭功能的维系需要有传统家庭伦理包括孝道在新的历史时期的重构，使之成为我国核心价值体系的重要组成部分[14]。以物联网和人工智能为代表的新一轮科技革命正在影响新时代的家庭模式和家庭代际关系，为家庭照护功能的减弱提供了替代和补救的方法和工具。一些能够促进老年人交流和参与的创新性健康辅助技术，如视频通话、远程监测和人工智能机器人等，能够保证老年人在家中生活的安全，帮助老年人进行认知障碍预防的学习和锻炼，增加老年人社会参与和人际交流的机会，减少家庭的经济支出，提高认知障碍老年人及其家庭照护者的生活质量，使老年人能够更好地在自己熟悉的、感觉安全的、依然能够维持原有联系的家庭环境中生活。在人工智能和互联网技术日新月异的今天，家庭照护者在创新性的健康辅助技术帮助下应该能够维持甚至提高家庭照护的功能，以较少的劳动力投入获得更高质量的护理产出。
4.开发社区平台，开展社区服务支持
除了家庭，社区是认知障碍老人赖以较高质量生存的最重要的空间环境，是多元化涉老支持体系的重要支柱。社区是各种政府政策落实的基础，也是政府提供公共服务的最前沿，同时也是各种服务型社会组织活动的主要空间。目前各级政府都在大力推进公共服务15分钟(半小时)服务圈的建设，试图通过建立便捷、可及和高质量的社区服务体系满足不同人口群体的公共服务需求，为老服务包括老年长期护理服务自然也在其中。通过社区养老资源的整合不仅为社区老年人提供更有效的养老服务，更在于对老年人个人、家庭和社区之间关系的协调，也是对政府、市场、非盈利社会组织等服务主体功能边界的确定以调动各种社会力量参与老龄事业[15]。
各类社区组织应为认知障碍老人居家照护者提供广泛的服务支持，使认知障碍老人获得更多照护的选择。Brodaty H等(2010)认为长期照护应包括扩大社区服务和选项，提升家庭照护服务质量。[16]具体来讲，广泛的社区服务除了引导帮助社区组织为家庭照护者提供打扫、烹饪、购物和交通等服务支持外，更为重要的是组织、协调正式机构为居家照护提供专业的支持和服务，例如喘息服务和姑息照护等，这些专业的技术支持可以有效改善认知障碍照护者的照护压力，并同样使认知障碍老人获益。同时，可以利用社区现有的卫生和人力资源为认知障碍老人的家人提供教育和培训。例如：提供有关老年人认知障碍的基本信息；宣传认知障碍老人有哪些非正常的有害行为以及如何应对；如何帮助认知障碍老人完成日常生活活动；出现严重症状后如何转诊到普通医师或精神科专家处；可获得政府的服务有哪些等。
沈爱国 男，1988年出生于安徽肥东，国防科技大学电子对抗学院副教授，研究方向为雷达信号处理、雷达干扰与抗干扰技术.
2.配置充足的精神卫生人力资源
养老机构在认知障碍老人照护问题的应对上面临着诸多问题和挑战，其中尤其需要注意的是机构照护人员供给不足和专业性欠缺的问题。养老机构应加强人力资源的建设，保证照护人员的供给并提高服务人员的服务意识和水平。
首先，养老机构应尽可能地改善认知障碍老人照护者的工作条件和环境，具体的方法有给予合适的工作量和劳动强度、提供培训和职业发展的机会、灵活的工作时间以及赋予其有意义的决策权等。认知障碍老人照护者在工作上获得认可和肯定，将会提高他们对于这项工作的满意程度，能够保证其能继续相关的照护工作。其次，政府和社会组织应为养老机构有偿照护者的充足供给在多领域提供优化方案。具体来讲，一是政府可以通过减税、补贴或者贷款优惠等形式鼓励养老机构提高认知障碍照护者的工资和福利，使其经济收益能够体现劳动价值。二是改善照护者的形象和社会地位，吸引更多的人加入到这一工作领域。教育部门和养老机构可以展开充分合作，为从事照护工作的人员提供继续教育和职业发展的机会，改变人们认为照护是毫无前途的工作的观念。另外，高校、医院和一些专业协会组织可以考虑为照护者组织更多的学术研讨和科研交流机会，改变人们对于照护工作的认识和价值观。
结语
数量巨大的老年人口群体和快速的老龄化进程是我国应对老龄化社会的最重要挑战，而为日益增多的认知障碍老人提供良好的公共服务不仅是一个严峻的公共卫生问题，也是影响中国社会经济持续稳定发展的风险因素之一。老年认知障碍是一个全球性的问题，我们可以借鉴一些发达国家的成功经验，但中国的基本国情决定了我们在应对老龄化挑战时必须有中国方案。对于目前我国处于认知障碍老人总体规模比较大，核心家庭照料功能不断弱化的现实状况，如何寻求政府、家庭、社区组织以及机构等在提供认知障碍老人照护支持方面的合作，建立一种网络化的照护支持体系，是我国应对“健康老龄化”这一挑战的重要思路。政府与家庭、社区组织与养老机构之间和谐有效的伙伴关系是非常重要的，其关键是要厘清分别由何方提供何种服务，以及各方提供的服务的内容和质量应如何。在认知障碍老人照护支持上，应该改变人们对老年认知障碍的错误认识，提供充足的精神卫生人力资源保障，提高老年认知障碍的诊断率，将老年认知功能的诊断和治疗照护纳入到基本公共卫生服务当中。在从诊断到临终关怀的整个照护过程中，应建立一个以政府政策统筹，家庭、社区和养老机构多主体共同参与、实现无缝衔接的社会支持网络。在这套社会支持网络里，无论是在医疗机构的就诊后服务，还是在社区的居家服务以及在机构的持续照护服务中，认知障碍老人都能得到及时有效的照护服务，从而解决照护服务提供不足、照护者压力大等社会问题，使我国能够从容应对老龄社会的挑战。
2014年3月18日，法官宣布ALDF等机构联合起诉迈阿密海洋馆违反濒危动物保护法不成立，洛丽塔重获自由的希望再次落空。
①参见：The State of the Art of Dementia Research ：New Frontiers ，国际阿尔兹海默病协会2018年报告《痴呆症研究的最新进展：新领域》(作者译)，国际阿尔兹海默病协会网站：https：//www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2018.pdf.
在定量评价方面，本文采用平均值、标准差、信息熵、偏差指数、相关系数来评价融合后的影像，其结果如表1所示。
这些年来，成都市在推动儿童课外阅读方面，取得了一些成效和经验，具体可以概括为理念走前面、教师是关键、活动作名片、家长守底线。
1.转变公众对于老年认知障碍的观念
陈校长点了点头，认真地回答道：“本校的发展主要经历了以下三个阶段。第一个阶段（1988-1998）是将学校建设成为名副其实的虹口区中心学校；第二阶段（1998-2008）是将学校建设成为上海市一流的小学；第三阶段（2008-2018）学校进行了集团化办学，成立了思同联盟。本校三十年的发展，正好赶上了祖国改革开放的大好时代，学校得到了社会各界和家长的认可。”
③考虑到国内学者的早期的研究多数是以“老年痴呆”作为研究主题，且以“老年认知障碍”为主题进行检索所能获得论文的数量有限、学科分类有限，因此本文选取“老年痴呆”为主题进行检索。
④作者在JSTOR过刊库以“Geriatric Cognitive Disorders ”为主题词，以截止到2019年4月10日15时为时间节点，根据检索所得的论文数量分年代整理而成。
⑤作者在中国知网以“老年痴呆”为主题词，以截止到2019年4月16日16时为时间节点，根据检索所得的论文数量分年代整理而成。
审题是做题的关键。只有在审题正确的前提下，才能发挥知识的运用、迁移能力和多种技能的分析评论能力。在这几年的教学经验中我发现许多同学在做历史材料题时，都是拿到材料就读，不分有用没用，往往浪费时间导致事倍功半。好的答题技巧是什么呢？审题，顾名思义要先审题，而不是先看材料，这样才可以做到有的放矢。审题时既要审好单个的问题，又要审查题与题之间的联系。比如设问的时间(包括显性时间与隐性时间)与限定词。审联系时，既要看题与题之间的联系，又要审出材料与材料间的联系，以便在第二步中带着问题有针对性地阅读材料。
⑥参见：The Benefits of Early Diagnosis and Intervention ，国际阿尔兹海默病协会2011年报告《早期诊断和干预的好处》(作者译)，国际阿尔兹海默病协会网站：https：//www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2011.pdf.
⑦参见：Department of Health，Living Well with Dementia ：a National Dementia Strategy . Leeds，2009.
⑧数据来源：World Health Organization，Mental Health Atlas 2011. Geneva，2011.
⑨参见：World Alzheimer Report (2009)，国际阿尔兹海默病协会2009年报告，国际阿尔兹海默病协会网站：https：//www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport.pdf.
参见：All-Party Parliamentary Group on Dementia，Prepared to Care ：Challenging the Dementia Skills Gap . London，2009.
参见：Alzheimer’s Society，Public Awareness of Dementia ：What Every Commissioner Needs to Know . London，2009.
有时再谈得远一点，就是表姊表妹之类订了婆家，或是什么亲戚的女儿出嫁了。或是什么耳闻的，听说的，新娘子和新姑爷闹别扭之类。
参见：中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》，中华人民共和国国家卫生健康委员会网站：http：//www.nhc.gov.cn/jws/s7881/201909/83012210b4564f26a163408599072379.shtml.
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中图分类号： C913.6
文献标识码： A
文章编号： 1004—3926(2019)12—0040—08
基金项目： 国家自然科学基金重大项目“应对老龄社会的基础科学问题研究”(71490735)阶段性成果。
作者简介： 彭希哲， 复旦大学人口与发展政策研究中心教授、博士生导师，博士，研究方向：人口动态与人口政策、老龄化政策；王伟， 复旦大学社会发展与公共政策学院博士研究生，泰山学院讲师，研究方向：老龄化政策。上海 200433
收稿日期 2019-08-20
责任编辑 王启涛 刘立策
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