摘要：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种妊娠期特有、主要发生在妊娠中晚期的肝脏疾病，临床表现主要为不同程度的皮肤瘙痒和肝功能异常。ICP的发病率逐年呈上升趋势，对孕产妇及胎儿可产生不同程度的危害，尤其对胎儿的危害极大。为了降低不良妊娠的风险，确保母婴的良好的妊娠结局，ICP的早诊断、早干预、早治疗，非常重要。
关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症；胆汁酸；熊去氧胆酸；妊娠并发症
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种妊娠期特有、主要发生在妊娠中晚期的肝脏疾病，临床表现主要为不同程度的皮肤瘙痒和肝功能异常。ICP的发病率逐年呈上升趋势，对孕产妇及胎儿可产生不同程度的危害，尤其对胎儿的危害极大。为了降低不良妊娠的风险，确保母婴的良好的妊娠结局，ICP的早诊断、早干预、早治疗，非常重要。本文主要对今年来ICP的治疗研究进展进行综述，为临床治疗做个参考。
1 妊娠期肝内胆汁淤积症
ICP的发病率呈上升趋势，全球的发病率为0.2%～25%，欧洲、南美洲发病率较亚洲的高，智利中部地区发病率可高达25%，而我国的发病率为2.3%～6.0%［1］，我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是发病率较高的地区。曾患有ICP的女性若再次妊娠，则复发几率高。
贺晶，杨慧霞等［2］研究资料表明，慢性肝胆基础疾病病史、尤其丙型肝炎、经产妇、多胎妊娠、人工授精妊娠的孕妇、高龄产妇（＞35 岁）、家族聚集性、曾有 ICP 史以及有口服避孕药史的女性均为 ICP 发病的高危因素。ICP冬季发病率高，主要发生在妊娠的中晚期，尤其多胎妊娠及雌激素处于高水平的女性发病率更高。
ICP的患者总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平升高，排除其他疾病引起的胆汁淤积，即可诊断。TBA 敏感性、特异性比较高，便于监测及诊断。2015年7月中华医学会妇产科学分会产科学组［2］ICP指南将ICP分为轻度（TBA≥10～40μmol /L）、重度（TBA≥40μmol/L）。ICP病情的分度与孕、产妇、胎儿的妊娠结局有相关性。
2 ICP的不良妊娠结局
ICP对孕妇的影响小，对胎儿的危害大，早发现、早诊断、早监测、早干预、早治疗、
及时终止妊娠，适当放宽剖宫产指标，可降低不良妊娠结局发生的几率。
2.1 孕妇围产期并发症
2.1.1 皮肤瘙痒、黄疸
高浓度的TBA刺激皮肤神经末梢引起皮肤瘙痒，尤其手掌、足底瘙痒严重，可伴有黄疸。TBA升高与皮肤瘙痒有一定相关性。产妇瘙痒症状及肝酶升高持续1个月应排除合并其他疾病［3］。
2.1.2 产前、产时、产后出血
由于持续性的胆汁淤积，肝内胆盐向肠道分泌不足，维生素K吸收下降，使肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ的量减少，从而导致产前、产时、产后出血。
2.1.3 疲劳、焦虑
疲劳、焦虑可加重皮肤瘙痒及增加产后出血的几率，适当的休息及给予镇静药物可减少并发症的几率。
2.2胎儿、新生儿并发症
ICP患者可病发死胎、胎儿窘迫、羊水粪染、早产、新生儿窘迫等。ICP最大的危害就是不可预测、突然发生的死胎，高浓度的TBA、胎盘绒毛间狭窄导致胎盘储备氧能力下降，胎儿急性缺氧、胎儿心律失常导致胎儿死亡。杨晰致［4］研究资料表明，ICP患者发生羊水粪染及早产的几率可达50%以上。
3 治疗进展
ICP治疗原则是一旦确诊，及时、有效的治疗，个体化治疗，改善皮肤瘙痒及肝功能，控制胆汁酸水平，预防母婴并发症，延长孕周，放宽剖宫产的指征，适时终止妊娠。
3.1 监测
监测孕妇、胎儿变化及化验指标，孕妇保证休息、减轻焦虑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆监测子宫收缩、胎动、胎心，评价肝损害的程度。
3.2 药物治疗
3.2.1 熊去氧胆酸
熊去氧胆酸为ICP的一线药物，是目前治疗ICP最有效的药物。熊去氧胆酸降低羊水中胆酸和鹅去氧胆酸，抗胆汁酸的毒性作用，保护肝细胞和胆管细胞，保护胎儿的心脏。有资料表明，治疗ICP患者熊去氧胆酸明显优于地塞米松。张建梅，洪博等［5］研究表明熊去氧胆酸联合S-腺苷蛋氨酸能有效地缓解或消除患者的瘙痒，改善肝功能，降低了患者血清中PLTP、IL- 18 水平。张玉花［6］研究表明，熊去氧胆酸联合茵栀黄口服液可降低血清胆酸水平，改善胆汁淤积情况，促进胎肺的成熟，减少妊娠期并发症。游玉琼［7］研究表明，熊去氧胆酸联合低分子肝素治疗ICP能够发挥较大的降胆酸及护肝功能。
3.2.2 S-腺苷蛋氨酸
商品名思美泰，二线用药或联合治疗。在有ICP病史的雌激素诱发的胆汁淤积妇女中，S - 腺苷蛋氨酸可防止炔雌醇诱发的AST/ALT、胆汁酸和胆红素升高。S - 腺苷蛋氨酸与熊去氧胆酸缓解孕妇皮肤瘙痒无明显差异。S - 腺苷蛋氨酸可刺激静脉引起静脉炎。蔡燕红［8］研究表明，丁二磺酸腺苷蛋氨酸组妊娠期结局显著优于熊去氧胆酸组，表明丁二磺酸腺苷蛋氨酸可有利于妊娠期结局的改善，降低围产儿的发病率。
3.2.3 地塞米松
地塞米松主要是促进胎儿肺成熟，降低胆红素、胆汁酸效果存在争议，但不能缓解皮肤瘙痒。大剂量地塞米松可改善胆汁淤积症状。
3.2.4 抗组胺药
缓解患者的瘙痒症状，尤其夜间瘙痒，并减轻黄疸。
3.2.4 其他
罗莉，陈莉［9］研究资料表明，以“清热利湿、利胆退黄”的茵陈止痒汤为主方联合熊去氧胆酸，可更好的改善皮肤瘙痒及肝功能的损害。维生素K预防胎儿及孕妇产时、产后出血。
3.3 个体化治疗
关于对ICP患者进行积极管理还是个体化管理、治疗，目前仍存在争议。一些国家建议以患者为中心且知情同意的情况下进行个体化治疗。有学者提出在妊娠37～38周之间终止妊娠，可以明显降低死胎的发生率，终止妊娠的方式宜选择剖宫产。
3.4 健康教育
大部分ICP患者因为知识的缺乏，耽误了治疗。对患者进行合理、正确的健康教育，可降低孕、产妇、胎儿并发症的发生几率。熊丽等对60例ICP患者进行健康教育，使患者正确认识疾病，积极配合治疗，相关实验室检查指标均下降，产后均恢复正常，母婴健康出院。
综上所述，随着科学的进步，ICP监测的手段不断的完善。加强孕期管理，及早确诊、治疗，减少孕、产妇及围产儿的并发症，相信今后会有更好的监测、治疗手段，更好的综合的、个体化治疗方案，从而使孕妇获得良好的妊娠结局。
参考文献
［1］漆洪波，邵勇，吴味辛，等．妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临床意义［J］．中华妇产科杂志，2004，39（1）：14-17
［2］贺晶，杨慧霞，段涛，等．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）［J］．中华妇产科杂志，2015，31（7）：1575-1578
［3］Bacq Y．Liver diseases unique to pregnancy：a 2010 update［J］．Clin Res Hepatol Gastroenterol，2011，35（35）：182- 193
［4］杨晰致．妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿不良结局分析［J］．深圳中西医结合杂志，2016，26（6）：131-132
［5］张建梅，洪博，徐硕等．熊去氧胆酸联合S-腺苷蛋氨酸改善妊娠期肝内胆汁淤积症临床疗效及对患者血清中磷脂转运蛋白、白细胞介素 1 表达水平的影响［J］．中国临床医生杂志，2016，44（9）：87-89
［6］张玉花，熊去氧胆酸联合茵栀黄口服液治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床效果评价［J］．中国医药科学，2017，7（7）：193-195
［7］游玉琼，熊去氧胆酸联合低分子肝素治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效评价［J］．实用妇科内分泌杂志，2017，4（9）：59-60
［8］蔡燕红，丁二磺酸腺苷蛋氨酸对妊娠期肝内胆汁淤积症患者胆汁酸、肝酶指标及妊娠期结局的影响［J］．河北医药，2017，39（8）：1155-1157
［9］罗莉，陈莉，熊去氧胆酸联合中药治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效［J］．中国现代医生，2017，55（12）：125-128
作者简介：
刘伟（1980-），女，黑龙江黑河人，主治医师，黑龙江农垦职业学院，毕业于哈尔滨医科大学，硕士研究生，主要从事妇产科学、双胎妊娠、功能失调性子宫出血等方面的研究。
张凤平（1979-），女，江西九江人，主治医师，中国人民解放军第一七四医院，目前主要从事双胎妊娠、辅助生殖技术方面的研究。
论文作者:刘伟1, 张凤平2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/10
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