（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心；湖北武汉430030）
[摘要]整合性纵向式临床教学理念强调连续性?￠整合性和纵向性，在医学教育中的应用越来越广泛。我们尝试将这一教育理念应用于头颈部肿瘤的专科培训，并反馈调查学生对此次临床教学活动的客观感受和评价。结果显示整合性纵向式临床实习提高了学生的积极性及临床学习效果。尤其在肿瘤放射治疗培训方面，教学效果较为理想。
[关键词] 整合性纵向式临床实习；头颈肿瘤；肿瘤放射治疗
放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要方法之一。放射肿瘤学也是肿瘤专科培训的重点。放射治疗计划要求给予肿瘤内准确均匀的剂量，同时尽可能降低周围正常组织剂量。这样既保证了患者的治疗效果也提高了患者的生存质量。专科医生对肿瘤靶区的确定是一个放射治疗计划的基础。其中根治性放疗是指单纯依靠放疗达到治愈肿瘤的目的，这对肿瘤专科医生的要求更高。头颈部肿瘤的根治性放疗在治愈肿瘤的同时达到了保护重要器官如咽喉功能的目的，更优于根治性手术[1]。因此我们在头颈肿瘤专科培训中就鼻咽癌放射治疗进行了专项培训，以提高肿瘤学研究生的放疗技术水平。
近年来医学教育工作者越来越关注教育模式的转变。其中整合性纵向式临床实习（LIC）在台湾等地区也得到了广泛的推广。这种教育模式的核心是连续性?￠整合性和纵向性[2]。学生参与病人的整个综合治疗过程，跟随指导老师进行连续性的学习，同时横向应用多学科知识内容分析解决问题。我们将这种教育理念应用于临床培训过程中，并反馈调查学生对此次临床教学活动的客观感受和评价。
1.头颈肿瘤专科培训实践总结
本次肿瘤专科培训对象为临床型肿瘤学研究生，其中硕士研究生12人，博士研究生5人。培训时间从2018年1月至2019年1月。所有培训生分别进行头颈部肿瘤、胸部肿瘤、消化系统肿瘤及综合肿瘤四个专科培训。本次我们负责的为头颈部肿瘤专科培训。课程设计的重点为鼻咽癌的综合治疗。为了让学生在3个月的轮转期间更好的掌握鼻咽癌的治疗原则及放射治疗技术，我们要求每个学生重点关注一个鼻咽癌病人的全部治疗过程，并跟随主治医师一起管理患者化疗及放疗的全过程。每周固定时间进行病情讨论及治疗方法、治疗技术的学习。
培训生轮转结束时，我们对每个学生进行了简单的不记名反馈调查。调查内容包括封闭性问题5项及开放式问题1项。封闭性问题分别为整体教学满意度评分；是否优于之前的临床教学；自我评价对头颈部影像解剖以及头颈部肿瘤治疗尤其是放射治疗的掌握程度；对指导老师的满意程度（参考Likert量表设置5分选项，1=非常同意/满意，5=非常不同意/不满意）。开放性问题为学生对临床教学的期望和建议。我们希望通过学生的反馈意见不断改进临床教学的效果，使每一个专科研究生都能够掌握专科治疗的重点和难点，并将这种教学方法和理念逐步在科室内推广。
2.学生反馈情况分析
学生对本年度专科临床教学的总体评分为3.94分，其中10名学生评分为4分，3名学生评分为5分。大部分学生对教学情况很满意。所有学生都认为这种临床教学方式不同程度地优于之前的临床学习。他们对头颈部影像解剖的掌握程度达到了3-5分，对头颈部放射治疗技术掌握的自评分多为4分。这说明通过3个月的培训学生至少掌握了一半以上的知识要点。另外，学生对指导老师的评分为4-5分。但这其中可能因为主观因素的影响存在偏倚。因此我们更为关注开放性问题的部分。
大部分学生都提到完整跟踪一个病例能够系统地培养临床思维，并且更能够抓住临床学习的重点，同时也提高了与患者沟通的能力。学生对每周安排的讨论内容很感兴趣，认为通过这种方式获得了更多解答疑问的机会，也可以对一周的学习进行一次总结。
3.讨论
3.1肿瘤科专科培训的内容及重点
临床实习一直都是医学教育中不可或缺的一部分。在培训过程中，医学生需要将多个学科的内容融会贯通，懂得如何全程管理疾病的诊治。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肿瘤的专科治疗包括初诊时的分期及治疗风险评估；手术、化疗、放疗的全程管理；姑息治疗的应用等。
数据显示美国每年约有60%的肿瘤患者接受放射治疗，我国部分地区报道每年的恶性肿瘤放射治疗比例为65%-75%。Tubiana报告指出约45%的恶性肿瘤可治愈，这其中手术治愈者占22%，而放射治疗可以治愈18%的患者，化疗药物治愈仅占5%。Fletcher报道统计50%的放射治疗为根治性放疗。此外60%的放疗治疗用于控制局部进展期肿瘤的症状或减轻骨转移疼痛[3]。由此可见放射治疗在肿瘤内科治疗中占有重要的地位。
以我们头颈肿瘤专科培训为例，由于很多头颈部鳞癌的根治及功能保留都依赖于同步放化疗，因此我们选择的培训重点是鼻咽癌的同步放化疗。
3.2整合性纵向式临床实习的应用
整合性纵向式临床实习同时强调横向性及整体性教育的结合。在临床学习的过程中学生对一个病人的整个治疗过程全程参与，既保证了学习的连贯性也能够让学生更深刻的体会多学科知识综合应用的临床需求。导师在教学过程中帮助学生将疾病进行分类，以拓展临床学习的范围和满足临床课程的教学要求 [4]。
鼻咽癌是头颈部的常见肿瘤，而放射治疗是鼻咽癌的根治性治疗手段。鼻咽癌放射靶区勾画涉及到影像学、诊断学、解剖学、放射肿瘤学多个学科的内容[5]。因此在临床教学过程中我们尤为重视多学科的整合，以及教学病例的连贯性及纵向关联。
3.2肿瘤科临床带教经验总结
我们首次强制要求学生完成一例初治鼻咽癌的核心诊疗过程，强调纵向连贯性的重要性。从学生的反馈来看，他们都认为这样的教学模式有助于提高临床诊疗水平及医患沟通能力。学生在实习的过程中主动查阅资料文献解决临床问题，也更深刻的体会到鼻咽癌治疗的核心内容是放射治疗，从而积极参与到放射治疗的每个环节中去。
在放射治疗技术培训方面，科室统一安排了专题讲座。我们在临床带教中则鼓励学生复习各学科相关内容，整合解剖、影像、诊断、放射肿瘤学的知识要点，并在实践中不断提高。
总之，临床实习就是横向思维和纵向思维结合的过程。肿瘤专科培训中应该重视多学科的整合及完整性教学。放射治疗是头颈肿瘤专科培训的核心，也是临床实习生关注的重点。
参考文献：
1.Mendenhall WM, Dagan R, Bryant CM, Fernandes RP. Radiation Oncology for Head and Neck Cancer Current Standards and Future Changes. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2019 Feb;31(1):31-38.
2.Walters L, Prideaux D, Worley P, Greenhill J. Demonstrating the value of longitudinal integrated placements to general practice preceptors. Med Educ. 2011 May;45(5):455-63.
3.谷铣之，殷蔚伯. 肿瘤放射治疗学（第四版）[M].中国协和医科大学出版社，2008年，1-2.
4.Hudson J, Knight P, Weston K. Patient perceptions of innovative longitudinal integrated clerkships based in rural and remote primary care: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2012 Jul 27;13:72.
5.Petersson F. Nasopharyngeal carcinoma: a review. Semin Diagn Pathol. 2015 Jan;32(1):54-73.
论文作者:孙黎
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月9期
论文发表时间:2019/9/23
标签：肿瘤论文; 专科论文; 学生论文; 放射治疗论文; 鼻咽癌论文; 纵向论文; 头颈论文; 《医师在线》2019年5月9期论文;