浙江省嘉兴市第一医院13A病区心血管内科 浙江嘉兴 314000
【摘 要】总结心室主动电极导线在右室间隔部起搏应用中的护理体会。护理重点是对安装心室主动电极导线的心脏永久起搏器植入术患者，术前进行充分准备，术中、术后通过严密的心电监护、病情观察、活动指导、及时发现和处理并发症，对手术的成功具有积极的意义，并且使患者可较早下床活动，植入心室主动电极导线在电极脱位，心脏穿孔，起搏及感知，起搏综合症等均较传统被动电极并发症下降，增加了患者的舒适度，减少了长期卧床的并发症。
【关键词】心室主动电极导线；右室流出道间隔部起搏；护理
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-149-02
植入心脏永久起搏器是治疗缓慢性严重心律失常的一种有效措施，传统的电极导线采用翼状楔形头，常规植入于心尖部起搏；心室主动电极导线的头端呈螺旋状，通常植入于右室流出道间隔部起搏，与常规右室心尖部起搏相比较，更有利于患者双心室同步收缩，改善心功能，更符合人的生理状态［1］。2011年2月～2013年9月我科引进心室主动固定电极导线，在选定起搏位置后，用电极头的微型螺丝旋入心肌内固定，起到主动固定的作用。我们对206例应用主动固定电极行心脏永久起搏器植入术的患者，给予整体护理，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2011年2月～2013年9月应用心室主动固定电极导线植入起搏器2O6例，男112例，女94例；年龄30～92(62.5±3.9)岁。心律失常类型为：Ⅲ度房室传导阻滞86例，病态窦房结综合征120例，其中窦性停搏68例，慢一快综合征伴心房颤动52例。
1.2 方法 本组206例患者采用经左锁骨下静脉穿刺方法导入心室固定电极导线，连接心电图监测提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，I、aVL导联主波向下；心脏x线后前位示平行于冠状静脉窦或心大静脉，左侧40度体位示导管头端指向脊柱。确认有效起搏后将电极顶端的螺旋拧入心肌。测试起搏参数满意，将电极导管与起搏器连接后远端固定于囊袋底部，缝合切口，切口用无菌纱布包扎加压固定。
2 结果
本组2O6例患者中，其中5例电极定位间隔部失败，改行常规心尖部起博；201病例心室主动电极成功放在右室流出道间隔部。所有病人术后定期随访，8例出现并发症：其中电极脱位2例，心房心室电极反接1例，出血休克1例，血气胸2例，囊袋血肿2例。
3 护理
3.1 术前护理 协助助完成血常规、出凝血时间、心脏彩超等检查项目。术前3天停用抗凝药物，以防术中出血及囊袋内形成血肿。术前一天训练床上大小便。术前一日行抗生素皮试，做好皮肤准备，对于有手术指证的患者，入院心电监护时电极片放置应避开手术及除颤位置。术前一天手术部位皮肤常规备皮，备皮范围：颌下至双侧乳头以上，包括腋下。做好心理护理，加强健康宣教，术前由于患者及家属对安装起搏器了解不够，加至价格昂贵，有诸多疑惑和紧张、焦虑情绪，护士应向家属和患者讲解安装起搏器的重要性和必要性，简单介绍手术大致过程和术前、术后的注意事项，新技术的优点及安全性，说明不良的心理状态对疾病的影响。并可请同病区已成功安装起搏器的患者现身说法，使患者对手术充满信心，配合治疗；睡前口服地西泮5mg，以保证睡眠质量。术前2h禁饮食，以防术中呕吐；去导管室前排空大、小便。备好急救药品及除颤器等设备，前臂留置静脉留置针。
3.2 术中配合 术前1h开启空气层流过滤装置，以保证导管手术室洁净。术者按照手卫生规范严格消毒双手；手术区域皮肤消毒范围要宽于正常手术，术中严格执行无菌操作，控制手术间的人员进出。调节好室温保持24～26℃ ，协助患者在DSA机的透视台上摆好体位，建立静脉通道，吸氧，给予心电监护，严密监测呼吸、血压、血氧，一旦出现变化及时告知手术医生，同时备好急救药品、除颤器等。术中及时询问患者感受，通过交谈缓解患者紧张情绪［2］。放置前应了解并记住能旋出电极头前端弹簧的确切圈数，保证固定电极时能充分旋入心肌，增加牢固性。术中彻底止血，特别是筋膜表面的小动脉，往往是造成囊袋出血的根源，所以术中应彻底止血，缝合手术切口前应擦净切口周围皮肤的血迹，并用75％酒精消毒切口周围皮肤，缝合后用75％酒精纱布覆盖切口，最后用无菌干纱布包扎。观察患者生命体征平稳，护送至病房。
3.3 术后护理
3.3.1体位与活动：术后指导并协助患者取平卧位或左侧卧位，并指导患者在床上用餐、大小便及进行幅度较小的活动（如抬臀、健侧肢体床上活动）等，术侧上肢制动24小时，术后勿用力咳嗽及打喷嚏，如出现咳嗽症状，及早使用镇咳药。手术24小时后患者逐渐可取半卧位或坐位，术侧上肢可在床上平移。第3天鼓励患者下床活动，协助其在室内散步、如厕等，从而减少因长期卧床引起的消化系统症状，排尿困难及发生血栓、栓塞、关节僵硬等并发症。同时提醒早期活动幅度不宜太大，避免过度向前弯腰。
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3.3.2心电及血压病情监测：术后心电监护24-48小时，严密观察起搏器的起搏、感知功能，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏感知功能障碍，右室流出道起搏心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群直立向上，I导联呈负向波。正常起搏心电图是在心电图上可见一垂直形占时短的脉冲信号波，紧跟其后的是心室激动波，幅度为3—5 mv，说明电极与心内膜接触良好。如发现异常起搏心电图时应立即报告医生及时分析，排除起搏故障，保证患者安全。出院前常规进行动态心电图检查。测脉搏、心率、血压每1 h测1次，共6h。观察患者有无血压持续下降、尿少、头晕、呃逆、心脏穿孔等症状，重视患者症状和体征。
3.3.3 起搏失灵的应急处理 组织全体护士进行起搏失灵的应急演练，最短时间内建立静脉通路，备好阿托品、异丙肾上腺素，进行心电、血压、脉搏监护，做好电除颤及心肺复苏的准备，必要时进行心内膜临时起搏，尽快再次行永久性起搏器调整手术。
3.3.4 饮食及排便 应进食高蛋白、高维生素、富含纤维、易消化的食物，以增加机体抵抗力，促进切口愈合。保持大便通畅，必要时可用开塞露，以免用力大便引起电极脱位。
3.3.5并发症的观察：本报告共发现8例患者出现并发症。
3.3.5.1囊袋血肿：术中止血不佳、组织损伤严重、没有消灭死腔及伤口部位处理不当等是引发出血的主要原因，所以术后要迅速包扎伤口并用沙袋压迫8～12h，观察囊袋有无肿胀、渗出及瘀斑等，术后协助医生换药，期间要严密观察是否有渗血现象。本报告有并发囊袋血肿2例，其中1例血肿偏小者予芒硝外敷，另1例血肿较大者予严格消毒后穿刺抽液、沙袋压迫治疗，均好转。
3.3.5.2出血与感染：起搏器安置术后的血肿和感染是较常见的严重并发症，如发热明显或持续时间长且伤口疼痛，则考虑局部感染。在切口护理中必须保证无菌操作。为预防此类并发症的发生，术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料渗出明显或脱落应及时更换。严格的无菌环境和无菌操作是预防永久性起搏器围手术期囊袋感染的决定性因素。
3.3.5.3电极脱位：是心脏起搏器植入术后常见并发症之一，多发生于术后l周内，电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不足。患者可有不同程度的不适感，严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑朦、晕厥等症状。电极脱位的心电监护表现为信号间断出现，无脉冲信号也无心室激动波，仅有低于起搏频率的自搏心律或有脉冲信号而无有效起搏波［3］。本报告中发现电极脱位2例，心房心室电极反接1例，及时再次行永久性起搏器调整手术，病情好转。
3.3.5.4出血相关并发症：本文中有出血休克1例，血气胸2例。予紧急输液、输血等抢救治疗，病情好转；血气胸患者予结合胸腔引流病情改善。
3.3.5.5起搏器综合征的观察：起搏器综合征表现为起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、头胀、易疲劳、活动耐力下降、血管搏动等不适。术后护理中应仔细观察，认真听取患者主诉，及时发现问题，通过调整起搏器工作状况及适当药物治疗，症状可缓解。
3.3.5.6静脉血栓：护士对术后患者应密切观察整体状态，如面色、意识、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、呼吸状况等，以判断有无血栓形成。如发现有栓塞现象，及时给予相应处理。
3.4 出院指导 永久性心脏起搏器安置患者不可避免地会发生各种各样的并发症，有的并发症是可以通过加强自我防护来及早发现，避免意外发生。出院前1天责任护士教会患者自测脉搏的方法，同时提供书面指导材料。①嘱患者每天至少测脉搏2次，如比原起搏心率少5~6／min或有胸闷、心悸等症状应及时就医。②讲解对起搏器有干扰的环境，提早避免。如医院部分治疗仪器，不做核磁共振、手术电刀、直线加速等［4］；家庭及生活环境：微波炉、电磁炉等慎用，尽量少用移动电话，必须用时电话置于起搏器的对侧；绝对禁止进强磁场、高电压、电视电台发射站、雷达地区等场所，如感到头晕或快速不规则心跳，应迅速离开上述设备和区域。③禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖锐物体碰撞起搏器等。④病人外出时应随身携带起搏器识别卡、保健卡，卡上注明安装起搏器型号、病人单位、住址、性名、联系方式。⑤起搏器安置患者术后应逐渐恢复日常生活和工作，除了一些重体力劳动均可正常参加。要求患者定时回院复查，遵医嘱坚持服药，在起搏器植入术后1、3．6个月各返院复查1次，以后每6个月随访1次，定期做心电图检查，了解起搏器的起搏、感知功能［5］。一旦发现有电池耗竭征象，应每1个月随访1次。
4 小结
作为科室新开展的项目，组织全体护士学习螺旋电极与传统的心脏起搏器相关知识。护士应做好患者的心理护理、严格认真的术前准备、严密的术中配合、细致的术后监护及病情观察、健康教育的落实等，有利于提高手术成功率，减少并发症。
参考文献:
[1]毛家亮，郝静，张琪，等．右室流出道室间隔主动电极和右室心尖部被动电极的对照研究[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21(3)：203—205．
[2]李玉英，杨雪花，陈宗宁．右室间隔部起搏的护理及术中配合[J]．中国医药指南，2009，7(24)：128．
[3]裴文菊．永久性心脏起搏器安置术后病人的护理[J]．护理实践与研究，2007，4(3)：71
[4]钟幼民，郭继鸿．起搏器与磁共振成像棚．中华心律失常杂志，2006，10(5)：38.
[5]孙瑞龙，王方正．临床心电生理和心脏起搏[M]．北京：人民卫生出版社，1997：82—88．
论文作者:黄月青,沈爱红
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/30
标签：起搏器论文; 电极论文; 患者论文; 心室论文; 术后论文; 并发症论文; 导线论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;