张前（大庆市中医医院 黑龙江哈尔滨 163311）
【摘要】目的：探讨心电图检查在稳定型心绞痛诊断中的应用。方法：对38例稳定型心绞痛患者心电图及临床确诊。结果：病人休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室阻滞、束支阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或其他心律失常等。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段的改变。结论：心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查方法。少数心绞痛发作时心电图可无明显改变，从而造成诊断的困难，这时，诊断应主要根据典型的临床症状，反复多次记录发作时的心电图，终将会出现心肌缺血性改变。
【关键词】稳定型心绞痛；心电图
【中图分类号】R540.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0132-02
心绞痛是急性冠状动脉供血不足的一个重要的临床表现，为一过性心肌缺血所致。心绞痛绝大多数是冠状动脉粥样硬化所致，其所造成的狭窄应超过冠脉直径50％以上；少数心绞痛可由非冠状动脉心脏病所致，如肥厚型心肌病、严重的主动脉瓣狭窄、关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血及非粥样硬化性冠状动脉病所致[1]。心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查方法。现对2014年3月～2015年3月收治典型心绞痛患者38例临床诊断分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的典型心绞痛患者38例，其中男20例，女18例，年龄51～82岁。诱发原因：重体力劳动21例，情绪激动诱发10例，其它7例。根据心电图检查做静息心电图，必要时做心电图负荷试验。
1.2 心电图表现
静息时心电图，稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是ST-T改变；②心绞痛发作时心电图，近95％的患者心绞痛发作时出现有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST移位，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假正常化”)；③心电图负荷试验，负荷心电图是对怀疑有冠心病的患者给予心脏增加运动负荷而激发心肌缺血的心电图检查，心电图改变以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80毫秒)持续2分钟作为阳性标准；④动态心电图监测，从连续记录的24小时心电图中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。
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2.结果
病人休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室阻滞、束支阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或其他心律失常等。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段的改变。
3.讨论
发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波低平或倒置；心电图无改变者可考虑作心电图负荷试验和24小时动态心电图，如心电图出现阳性变化或负荷试验阳性可做出诊断，诊断有困难者行放射性核素和冠状动脉造影术确诊。
对胸痛患者应行常规12导联心电图检查，除非是明显非心源性胸痛患者；胸痛发作时均应行常规心电图检查[2]。稳定型心绞痛患者静息时心电图一半是正常的，不能由此排除慢性稳定型心绞痛。胸痛患者如有左室肥厚的心电图表现或缺血性ST-T改变则有助于冠心病诊断，伴有陈旧性心肌梗死心电图表现则更提示冠心病，但单纯Ⅲ导联Q波或Vl、V2导联Qs波对陈旧心梗的诊断尚有争议[3]。胸痛患者心电图出现心房颤动、室速或不同程度房室传导阻滞，或左右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞等均将增加患者冠心病可能性，但由于尚有多种原因可致上述心电图改变，故对冠心病诊断特异性较差。
胸痛发作时心电图静息心电图正常的胸痛患者中，有50％左右胸痛发作时表现心电图异常，最常见为窦速，其次为心动过缓。胸痛发作时心电图表现ST段抬高或压低则高度提示冠心病可能。静息心电图有ST段压低、T波倒置的患者，如胸痛发作时ST-T改变恢复正常(所谓“假性正常化”)也高度提示冠心病可能。胸痛发作时心电图表现快速性心律失常、房室传导阻滞、左前分支或束支传导阻滞也增加冠心病诊断可能性，提示需进一步侵入性诊断。
运动负荷心电图用于诊断冠心病的应用指征为：对试验前评估为中度冠心病可能的胸痛患者，即使伴完全右束支传导阻滞或静息ST段压低但压低幅度小于1mm，应行运动负荷心电图；怀疑血管痉挛性心绞痛患者也应行运动负荷心电图；运动负荷心电图对于试验前评估为低、高度冠心病可能患者的诊断帮助不大，但可用于危险分层及评估预后；对于有陈旧性心梗或冠脉造影等已明确冠心病诊断者的诊断也无帮助，但可用于评价运动能力、危险分层及评估预后[4]。患者心脏症状发生明显变化后也应再次行运动心电图检查以评估其危险性；但因伴随疾病而致生命有限或不能行血管再建治疗的患者，运动心电图不宜作为评估危险性的目的使用。
对ST段压低小于1mm且服用地高辛的患者以及ST段压低小于1mm且有左室肥厚心电图表现患者，心电图运动试验帮助不大；而对于基础心电图表现为预激综合征、起搏心律、完全性左束支传导阻滞或静息心电图ST段压低超过1mm等患者则不宜行心电图运动试验。运动负荷心电图检查的绝对禁忌证包括急性心肌梗死发病2d内，引起症状的或血流动力学不稳的心律失常，有症状的严重主动脉瓣狭窄，有症状的心衰，急性肺栓塞或肺梗塞，急性心肌炎或心包炎，急性主动脉夹层；相对禁忌证包括冠状动脉左主干狭窄，中度主动脉瓣狭窄，收缩压>200 mmHg，舒张压>110mm Hg，电解质紊乱，心动过速或心动过缓，梗阻性肥厚性心肌病或其他原因的左室流出道梗阻，高度房室传导阻滞和精神或躯体疾病导致不能进行相应运动。以前对不稳定型心绞痛也作为运动负荷心电图检查的禁忌证，但最新资料表明对于非住院的低危患者及住院的中、低危患者运动平板试验和药物负荷心电图也是可以考虑的。
运动心电图的运动方式主要为平板或蹬车。运动中应持续监测心电图、血压。运动前和运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻和此后每2min均应重复心电图记录，直至心率恢复运动前水平。负荷终止的绝对指标包括：达到根据年龄预计的最大心率的85％，或运动过程中出现收缩压较负荷前下降超过10mm Hg伴缺血表现；中、重度心绞痛发作；不断加重的运动失调、眩晕或接近晕厥；低灌注表现如紫绀、苍白；监测心电图或收缩压的技术困难；持续性室速；无Q波导联ST段抬高>1mm及患者愿望。相对指标包括：收缩压较负荷前下降超过10mmHg不伴缺血表现；ST-T水平或下斜性压低>2 mm；显著电轴偏移；心律失常如多源性室早，室早三联律，室上性心动过速，传导阻滞或心动过缓；疲劳、气短、跛行等体征；血压升高(收缩压超过250mmHg或舒张压大于115mmHg)。
运动心电图结果分析应包括症状、运动能力、血动力学反应和心电图变化。出现缺血性胸痛，尤其当缺血性胸痛致运动终止者对诊断有重要意义。运动能力、收缩压及心率对运动的反应异常也对诊断有重要意义。最具诊断意义的变化为心电图ST段压低或抬高。一般心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80ms)持续2 min作为阳性标准。
【参考文献】
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2009：274-284.
[2]楚强，田连亮，高涛.心电图正常的冠心病心绞痛患者临床分析[J].中国心血管病研究杂志.2005.3(4):290-291
[3]卢海松.心绞痛的临床诊断与鉴别诊断89例分析[J].中国中医药咨讯.2012.4（3）：149.
[4] 李素云.76例心绞痛的临床特点及心电图鉴别诊断[J].中国医药导报.2008(18):174-175.
论文作者:张前
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
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