【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0340-02
肿瘤病人需要长期静脉输注化疗药物及高浓度营养物质[1]。需反复住院，反复化疗，致使病人需反复穿刺血管。不仅增加了患者穿刺血管的痛苦，而且化疗药物刺激性大，增加了对外周浅静脉的破坏。尤其化疗药物的渗漏，更是让患者苦不堪言。而PICC导管的应用，给肿瘤患者带来了福音。PICC导管是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管至上腔静脉内的深静脉导管。其操作由护士完成，经外周具有安全、可靠、留置时间长，并发症少等优点[2]。适用于恶性肿瘤的化疗、高营养液静脉输入、长期静脉输液等。PICC为肿瘤患者提供了一条安全、无痛、持续的静脉路用药通道。但并非所有肿瘤患者都能认识并使用它进行静脉路用药。这时健康教育显得非常重要。现将临床经验总结如下。
1.临床资料：
1.1 一般资料：2012年12月至2013年4月我科行50例PICC置管术。均为恶性肿瘤需要化疗的患者。其中乳癌14例，胃癌15例，食管癌9例，肠癌6例，肺癌5例，肝癌1例.年龄：29～71岁，男29例，女21例。
1.2 导管资料：美国巴得公司单腔三向瓣膜式PICC，4F导管。
2.健康教育内容：
2.1 置管前的健康教育：
2.1.1 口头教育：由专科护士对准备置管PICC的患者进行评估及讲解。先评估患者病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。接着了解既往静脉穿刺史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状况。了解过敏史、用药史、凝血功能及是否安装起搏器。然后通俗易懂的语言向患者讲解化疗药物的作用及不良反应；讲解应用不同输液方式的优缺点；讲解PICC的作用、适应症、优缺点、潜在风险、并发症、以及留置后日常维护的注意事项。并签署书面知情同意书。
2.1.2 集中教育：个别静脉条件差、接受能力差的患者或家属要重点教育，尤其接受能力差的患者及家属，可以让其总集中一起，用通俗易懂的话让他们听懂、理解。或请已置管的病人现身介绍，让患者及家属与他进行沟通，让他们明白其中原理。同时我们应认真听取患者及家属提出的种种问题并予以详细解答。
2.1.3 专栏教育：利用科室专栏向患者和家属宣教PICC置管的优点、日常维护的注意事项和可能发生的种种并发症。
2.1.4 科普讲座：利用每月工休座谈会多向病人宣教PICC的概念、留置PICC的好处、适应证、可能出现的并发症、置管后的自我观察及并发症的预防。
2.2 置管中的健康教育：
2.2.1 穿刺前教育：告知患者置入PICC的目的、方法、配合要点，如取平卧位，穿刺侧手臂外展90°，注意保暖。穿棉质宽松内衣，穿刺前准确测量置管长度。告知穿刺疼痛度如蚊子叮咬，一瞬间，不会很痛或告知疼痛如扎留置针一样。让其放松顾虑，正确积极配合。
2.2.2 置管过程教育：置管过程，当导管进入肩部时，告知患者头转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。并安慰患者，告知操作已基本完成。
2.3 置管后的健康教育：
2.3.1 穿刺后教育：PICC置管后，告知患者须进行X光拍片，确认是否到达指定位置（上腔静脉）。穿刺部位局部按压5～10分钟，嘱穿刺侧肢体应抬高制动6小时后进行日常活动，肘部关节避免剧烈运动；置管后注意观察穿刺点是否出血，若出血量较多，应加压包扎止血；置管后常规24小时内换药1次，以后每周换药且更换肝素帽1次，保持局部清洁、干燥。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若穿刺点敷料潮湿立即换药；嘱患者注意勿使穿刺侧过度弯曲。
2.3.2 观察穿刺点：置管后第一个24小时，要告知患者观察穿刺处有无渗血渗液；穿刺处有无红、肿、疼痛；上臂有无肿胀。
2.3.3 保持PICC导管畅通：告知患者每次输液前要告诉护士用0.9％氯化钠注射液20ml冲管，输液结束后进行常规冲管及封管。尽量避免在置管侧肢体测量血压。
2.3.4 预防穿刺点感染：告知患者要按时换药。穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中要严格执行无菌操作，穿刺后局部的血迹用0.9％氯化钠注射液擦洗干净，并用2％碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作。治疗间断期间每周冲管、封管、换药1次。更换贴膜时需注意导管周围皮肤的消毒，顺时针、逆时针、再顺时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境。如果患者感冒，换药时患者也应戴上口罩，避免增加感染。告知患者如出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应及时就诊。
2.3.5 防止PICC导管脱落：PICC置管后应妥善固定导管，留在体外的导管应以S形或弧形以贴膜塑形好再固定，并做好外露刻度的记录。固定时，应选择透气性好、粘性好、大小适中的透明贴膜，一般为10×12cm大小。维护撕贴膜时要从下向上以零角度或180°撕。注意勿将导管拉出，仔细观察导管体外的长度，若有脱出应加强观察，严禁送入，贴膜有松脱应立即更换。睡眠时注意不要压迫穿刺侧肢体，更衣时避免牵拉导管，穿衣时先穿置管侧衣袖，再穿健侧衣袖。脱衣时，先脱健侧衣袖，后脱置管侧衣袖，肘关节避免剧烈运动。
2.4 出院健康教育：
2.4.1 出院后如出现下列情况，请及时联系。告知医院的电话号码。（1）穿刺点有渗液、渗血；（2）置管侧手臂红肿、疼痛、麻木；（3）导管外移、脱出、断裂、破损；（4）发热高于38度；（5）冲管或输液有阻力；（6）呼吸困难。
2.4.2 保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请专科护士予以更换。应用10ml～20ml的注射器冲管、封管。
2.4.3 置管后不影响从事一般性日常工作、家务劳动如煮饭、洗碗、扫地，体育锻炼如弯曲、伸展，但避免使用置管侧手臂提过重的物品、作用力甩手动作或作引体向上、托举哑铃等持重物锻炼，并避免游泳等可能浸泡到穿刺区域的活动。
2.4.4 携带此导管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在贴膜处环绕二圈至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，如有浸水应立即请护士更换贴膜。
2.4.5 治疗间歇期每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，并做好记录。更换贴膜必须严格无菌操作技术，应戴口罩、帽子、无菌手套和必备的消毒用品。每周更换贴膜或肝素帽1～2次或在发现贴膜被污染(或可疑被污染)、潮湿、脱落或危及导管时应立即更换。所有透明贴膜应该清楚地记录更换的时间。注意观察肝素帽有无松动、脱落，手臂弯曲时导管有无体外部分有无打折、破损。如有请先用边缘光滑的夹子夹闭导管，妥善固定，并及时到医院更换肝素帽。
2.4.6 应选择与皮肤贴合性、透气性较好的贴膜，避免透明贴膜过敏。请相应缩短更换贴膜的间隔时间。
2.4.7 在PICC留置期间，可以使用PICC导管进行常规加压输液，输液泵给药，但不能用于CT或磁共振等检查及使用高压注射器注入造影剂。
2.4.8 分发PICC导管维护小册子，及出院宣教单。嘱其切记按时来院维护。不能及时来院维护，请当地正规医院由专业护士为其维护，维护前请护士务必仔细阅读PICC导管维护小册子，维护后在维护表格上签字，不懂之处，请与我们联系。
3.结果
本组50例患者中，有1例因追路车致导管脱出,1例发生导管堵塞，1例中途拔管。1例化疗周期完成要拔管时发现患侧上臂下段栓塞。经抗凝治疗两周，彩超证实下安全拔管。有1例因家住在偏远地区，没有按时来冲管维护，出现漏液现象。经及时更换路厄氏接头，没有出现不良现象。其余45例均每周来医院维护、冲管未发生异常情况。25例已完成了规定的化疗周期。
4.讨论
PICC置管术在临床上日趋广泛的应用，避免了病人因反复穿刺浅静脉造成的痛苦和某些药物的特殊不良反应对血管的破坏，提高患者的生存质量[3]。为患者提供了安全有效的静脉通路，大大提高了护士的工作效率。但健康教育如果不到位，不仅会带来了医疗护理风险，同时也是医疗纠纷的隐患[4]。本人认为在住院期间，最好由专科护士负责PICC导管的维护、冲管、并发症的观察及处理。化疗间歇在家休养期间，PICC导管的护理患者必须每周到医院进行维护，以减少并发症的发生。而健康教育必须在住院期间就做好深入、细致的序贯整个治疗过程，才能保证导管的正常使用。健康教育不仅要对家属，对患者本身的教育也非常重要。尤其是对接受能力较差的老年患者更应认真细致，反复强调，直至弄懂，使其真正知道导管维护的重要。
参考文献
[1] 赵锐祎，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策. [J] .中华护理杂志 2009，44（6）；526—528.
[2] 宋葵.肿瘤患者留置经外周置入中心静脉导管至静脉血栓的护理.[J].中国实用护理杂志2009，25（5），41—42.
[3] 东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较.中华护理杂志，2003，38（1）:31.
[4] 丁小萍，夏彩莲，李红梅，等.外周置入中心静脉导管在血液化疗患者中的应用.中华护理杂志，2006，5（41）:415.
论文作者:许秀妹,黄秀凤,程秋新
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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