空军航空医学研究所附属医院骨科 北京 100089
【摘要】目的 总结老年全髋关节置换术后患者使用经静脉自控镇痛泵进行镇痛的护理体会。方法 对56例老年全髋关节置换术后患者使用经静脉自控镇痛泵镇痛进行临床观察和护理。结果 使用经静脉自控镇痛泵进行镇痛的患者较传统的其它镇痛方法术后镇痛效果好，并发症少。结论 老年全髋关节置换术后患者应用静脉自控镇痛泵是安全有效的，有利于患者术后的恢复。
【关键词】老年患者；全髋关节置换术后；静脉自控镇痛泵护理
[中图分类号] R749.1+6[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-165-01
随着中国步入老龄化社会，以及人们生活环境的巨大改变，股骨颈骨折，股骨头坏死的病例日益增加。全髋关节置换术（THA）是治疗老年髋关节疾病或骨折最有效的方法。随着人民生活水平的提高，对待疼痛的态度发生了改变，主动要求减轻和消除疼痛。疼痛已被当今医学列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。疼痛给个体带来很大的危害和负面影响，可导致不同程度的恐惧、惊慌、焦虑和悲伤等不良情绪，进而引起机体各个系统功能失调，诱发各种并发症。静脉自控镇痛泵（PCIA）是近年来广泛应用的一种术后镇痛工具，它能使血浆中的镇痛药物保持在一个稳定的血药浓度，并且患者可根据自己的痛觉感受自行调整用药速度，个性化用药，能起到一个良好的镇痛作用〔1〕。对我院2014年3月到2015年2月，56例老年全髋关节置换术后患者应用PCIA进行术后镇痛并给予全面的优质护理，取得满意效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者56例，其中男22例，女24例，年龄均在69-94岁。其中股骨颈骨折病人20例，股骨头无菌坏死16例，股骨粗隆间骨折20例，均行全髋关节置换术。
1.2材料和方法
术后镇痛均通过静脉使用，镇痛泵的配方主要以阿片类镇痛药、止吐药组成，加入生理盐水配置100ml，术毕将配置好的镇痛泵通过三通与静脉导管相连，持续静脉输注。严格执行镇痛泵设置：背景剂量、锁定时间、每小时最大应用剂量、注射速度以及每次自控PCA的剂量。每2小时观察并记录患者术后应用镇痛泵疼痛的缓解程度，观察72小时，并及时了解有无呕吐、呼吸抑制、血压下降等。本组病例中，血压脉搏无明显改变，疼痛被有效控制，睡眠良好，其中恶心、呕吐3例，出现排尿困难2例，腹胀便秘1例，采用适当治疗措施后，症状均缓解。
2护理
2.1重视病人的术前评估和宣教 病人及家属对镇痛治疗的理解合作有助于提高术后镇痛质量。术前对病人及家属进行镇痛治疗知识普及，讲解自控镇痛泵的镇痛方式及使用方法，术后镇痛的优势及其可能存在的副反应，消除病人及其家属可能的顾虑。
2.2术后自控镇痛泵的护理 镇痛泵与机体连接必须牢固，在病人手术结束后，首先要检查镇痛泵与机体的连接是否通畅牢固，是否在正常工作状态，并妥善固定，观察已泵入液体量。研究标明，围手术期的以下因素都可能导致术后精神及认知功能异常，包括老龄、全身麻醉、手术时间≥3h、术后疼痛、合并肺气肿等〔2-3〕。针对此类患者，我们一般：①减少刺激：提供舒适的室内环境，减少噪音干扰，保持合适的温度和湿度，保持舒适体位，集中进行各项治疗，减少不必要的医疗操作等，以防止患者受到不必要的刺激；②防止坠床：包括专人看护，拉起床挡，签署保护性约束同意书，应用约束带等；③对症处理：必要时遵医嘱使用适当镇静措施。
2.3疼痛的评估 56例患者均采用数字评估（NRS）0-10分。0表示无痛、1-2分有点痛、3-4分轻微疼痛、4-6分疼痛明显、6-8疼痛严重、8-10分剧烈痛。主要评估患者动态和静息状态下的疼痛程度，实时评估主要评估患者出现疼痛表现时的疼痛程度，以便采取有针对性的镇痛措施，尽早镇痛，减轻患者痛苦，保证患者的安全〔4〕。针对患者的疼痛评估结果，制定个性化、多模式的镇痛方案及时将患者疼痛程度降到最低。
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2.4严密监测生命体征及镇痛效果 密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸。注意呼吸频率、血氧饱和度、脉搏及血压的变化，如出现异常或疼痛难忍时，应及时报告医生给予处理。同时观察病人的按键次数及注入总药量，特别是老人、低血容量休克的病人，如果剂量过大，容易引起呼吸抑制现象。
2.4.1呼吸 止痛药物对呼吸有明显抑制作用，必须重点观察术后6h患者情况，保持呼吸道通畅，舌后坠的病人可以放置口咽通气道，及时吸痰，清理呼吸道分泌物，患者常规吸氧12-24h，注意呼吸频率、幅度，对原有呼吸系统疾病的患者应提高警惕。
2.4.2血压 患者术后出血发生率较高，所以术后密切监测血压变化，补足血容量，维持血压稳定。当血压较基础血压下降20%时，应暂停使用镇痛药。
2.5观察镇痛药物的不良反应
2.5.1胃肠道反应：恶心、呕吐，上腹部不适等。如出现轻微恶心、呕吐是常见反应，阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用是引起呕吐的原因，应嘱病人头偏向一侧，以防误吸，遵医嘱用药。术后常规吸氧可明显提高氧分压，改善组织供氧情况，减少区域性肠缺血的发生，从而减少恶心、呕吐的发生〔5〕。如呕吐严重应报告麻醉医生处理。目前术中多采用联合止吐治疗，可明显缓解症状。
2.5.2尿潴留 由于镇痛药物抑制了神经系统的反射作用，干扰了生理性排尿功能，而引起尿潴留。可采取下腹部按摩、热敷、听流水声，如效果不佳，遵医嘱行导尿术，勿使膀胱过度充盈，加重排尿困难。
2.5.3腹胀便秘的预防及护理 由于麻醉手术镇痛作用，使胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，因而产生腹胀、便秘，护理应给予进食易消化的半流质饮食，定时按摩腹部，促进肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂。2.6预防深静脉血栓的形成 麻醉清醒后如生命体征平稳，每2小时翻身1次，适当抬高患肢，做踝泵运动，每日3次，每次50下，观察下肢血液循环情况。遵医嘱应用磺达肝癸钠注射液2.5mg皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成。
2.7 体位管理 注重人工髋关节置换术后肢体的安全摆放，翻身时的安全，以防人工关节的脱出。患者术后患肢处于外展中立位，两腿间放1个荞麦皮枕头，防止患肢内收外旋，造成假体脱出，最安全的翻身方向是向患侧翻身，翻身时枕头也夹在两腿之间。准备翻身前，给予一次Bolus剂量，极大减轻了翻身所加重的术区疼痛，缓解了患者的恐惧感。
3 讨论
术后疼痛对机体产生一系列的病理生理改变，对机体产生不良影响，增加术后并发症的发生。传统的单次或间断给药方法（口服、肌肉注射、静脉注射等）镇痛不灵活，镇痛不及时，血药浓度波动大，即使连续给药也不能达到按需镇痛的要求，老年人对药物耐受性较差，心血管及呼吸功能减退，术后疼痛可使高血压病人血压骤然升高而发生脑血管意外，镇痛不当又可使血压急剧下降诱发脑血栓发生，病人自控镇痛（PCA）可以有效克服上述缺点。应用PCA，在遵循“按需止痛”原则的前提下，可有效减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量；减少医务人员操作，减轻患者心理负担。在疼痛药理、疼痛心理方向有一定的优越性。完善术后镇痛治疗与护理，可以减轻或消除患者肉体上和精神上的痛苦，促进患者早日康复，但由于不同患者对术后镇痛治疗的需求存在个体差异，术后镇痛治疗存在一些并发症，如恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等，正确认识这些不良反应是保证术后疼痛治疗安全的前提，护理工作要做到积极预防。老年外科病人常并存各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、慢性肝病、代谢性疾病等，常有营养不良、贫血、高血压、呼吸道阻塞性疾病、糖尿病等疾病，术前应积极纠正，对手术后的疼痛程度进行评估，判断术后病人可能出现哪些不良事件，做好预防措施。这样既要消除或尽最大可能减轻患者术后疼痛，又要保证患者的生命安全，对此我们加强术后镇痛的管理，为患者提供全面的优质护理，配合医生完成整个医疗过程，防止并发症的发生。从而减轻或消除疼痛，提高了患者就医满意度。
参考文献：
[1]潘晓玲.骨科术后留置自控镇痛泵患者导尿管拔除时机的探讨〔J〕.中华医学研究杂志.2006.6（6）：654-655.
[2]张承华，万林骏，黄青青，等.非心脏手术患者术后谵妄的危险因素〔J〕.中华麻醉学杂志.2010，30（6）：670.
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[4]张春玲，孙胜男，张春燕，等.创伤骨科以护士为指导的疼痛管理模式研究〔J〕.护理学杂志，2012，27（2）：25-27.
[5]杨承祥.麻醉与舒适医疗〔M〕.1版.北京：北京大学医学出版社，2011.6：442.
论文作者:王立苹
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/5
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