四川省自贡市大安区人民医院 四川自贡
摘要：目的 探讨PDCA循环在胃管患者意外拔管中的应用效果。方法 运用PDCA循环管理胃管意外拔管，比较实施前后留置胃管非计划拔管发生率。结果 意外拔管发生率从8.16％降至1.04％。结论 将PDCA循环管理应用于胃管患者中，有效的降低了意外拔管的发生率，提高了护理管理的水平。
关键词：PDCA循环管理；胃管；意外拔管
Abstract：Objective Explore the application effect of PDCA cycle in patients with stomach tube Unplanned Extubation．Methods.PDCA cycle was used to manage.Results the rate of unplanned extubation was reduce from 8.16% to 1.04%.Conclusion Applying PDCA cycle management in patients with stomach tube，effectively reduced the incidence of unplanned extubation，improve the level of nursing management.
Key words：PDCA circulation；stomach tube；Unplanned Extubation
胃肠减压是普外科常见疾病的重要医疗处置，胃管的留置时间相对较长，持续胃肠减压可以减轻胃内气体、液体的瀦留，防止胃过度膨胀，有利于防止术后吻合口瘘、促进肠功能的回复、减少胰腺分泌胰液利于胰腺炎的恢复[1]。胃肠减压在我科疾病中具有重要的治疗作用。胃管的意外拔管有可能增加患者术后并发症的发生，反复安置胃管不但增加对患者鼻粘膜，食道、胃粘膜的损伤，而且还增加了患者的痛苦和医疗费用。所以降低胃管的意外拔管率是护理工作中不可忽视的重要问题，也是直接关系到患者有效的治疗及康复。为了全面提高危重患者的护理质量，降低胃管患者意外拔管的发生率，我科于2015年1月导入PDCA模式，持续改进，取得明显的效果，现将具体做法介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2015年1-6月四川省自贡市大安区人民医院我科留置胃管98人次，非计划拔管8人次，非计划拔管发生率8.16%。其中男6例，女2例，年龄5-84岁，均为术后患者。
1.2 PDCA循环管理
1.2.1计划阶段
1.2.1.1 P（plan）现状分析，找问题：对2014年7月～12月我科护理质量检查资料以及不良事件资料分析，非计划拔管占我科不良事件首位，在非计划拔管中，胃管发生率占首位（发生频次），且在所有非计划拔管中胃管非计划拔管的危险性较大（发生后的严重度），因此将胃管为计划拔管作为持续质量改进项目。
1.2.1.2 P（plan）分析原因 在此分析现状的基础上，我科胃管非计划拔管原因，并积极查找相关文献，认为非计划拔管的发生有以下高危因素（见图1）。
1.2.1.3 P（plan）找出主要原因：首要原因为患者舒适的改变[2]，胃管非计划拔管后大部分能沟通交流的患者表示，自行拔管的原因为置管造成的不舒适。其次为缺乏标准化的镇静镇痛方案和程序化的脱机程序[3]；另外管道管理制度不完善；医护人员相关知识的缺乏和对胃管非计划拔管风险评估不足等。
1.2.1.4 P（plan）目标与措施：将胃管意外拔管率降至4%。具体措施如下。① 成立“降低胃管意外拔管率”专项护理质量改进小组；② 采用头脑风暴法分析“胃管意外拔管”的原因，共同制定改进措施，并进行培训。③加强胃管的固定：胶布的选择粘性好的规范管道的固定：交叉固定，并加用系带、胶布浸湿及时更换、班班交接插管的外漏长度及固定情况。④完善胃管患者的约束：对有拔管倾向的患者给予肢体约束，因此注意约束的方法，防止患者头靠近手（头手的完美配合）而拔管。定期检查约束带有无松脱。⑤规范留置胃管的操作统一培训留置胃管的维护：接到医嘱，认真核对，做好各项准备；认真评估患者，做好置管前的解释工作，向患者说明留置胃管的必要性及重要性；采取头环式规范固定胃管，用普通布胶，留取中间一段黏住胃管（鼻孔处）一圈并打结，将剩余部分对折固定于头部，并在耳后打一活结；④胃管固定后，用记号笔做好标识，以便班班交接，⑥加强心理护理和健康宣教，建立有效的护患沟通，讲解插管的目的（暂时的治疗需要）、引起的不适（不能说话）、注意事项及意外拔管的危险性，及时告之拔管的时机，⑥每日评估拔管指征，及时拔管，减少不必要的延迟拔管。
1.2.2 DO 实施阶段 按照计划进行培训、落实、监督。
1.2.3 检查阶段 根据计划要求，对实际执行情况进行检查，将效果与预期目标进行对比分析。
1.2.4 处理阶段 统计分析胃管非计划拔管发生情况，并与2013年7月至12月留置胃管非计划拔管发生情况进行比较。把成功的经验和存在的不足进行归纳与总结，纳入下一个PDCA循环的动力和依据。总结分析，肯定有效的，去除无效的，纠正做错的。总结经验，分析优点及存在问题。根据存在的问题制定出相应的改进计划及措施，如此运用PDCA的模式循环改进胃管管理。
1.3 统计学处理 所有资料录入Excel，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
我科于2015年1月～2014年6月对98例（研究组）安置胃管患者实施PDCA循环管理，发生意外拔管1例，意外拔管发生率由8.16％降至1.04％。实施前后
3 讨论
PDCA循环不是停留在一个水平上的简单重复，而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[4]。PDCA循环是美国管理专家戴明根据信息反馈原理提出的，其特点是注重细节量化、环节监控、全程互动，PDCA循环包括计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理。简单理解PDCA的过程：P即写您要做的，将计划做成甘特图，D即做您所写的，C即检查您所做的：查执行情况，并将问题进行汇总，进行效果评价。A即肯定有效方面，如带管患者操作规范；去除无效方面，改进不足方面，如标准化的镇痛、镇静方案及程序化撤机程序不够完善。遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决，使护理质量在不断循环中得到提高。
PDCA程序运用科学的方法，帮助判断导致UEX的关键影响因素，实施有针对性的导管管理，有效降低了UEX的发生率，规范了护理操作，提高了胃管病人的安全性。PDCA管理重视有效评估及健康指导，在患者置管前期要客观真实的评估出患者置管的高危因素，认真全面的向患者进行健康教育。护士根据患者的年龄、文化程度、心理状态等情况，有针对性地对患者进行个体化的心理疏导。讲解插胃管的意义、解释插管时的配合技巧、私自拔管的危害性、留置胃管后的注意事项及可能发生不适反应的应对方法，使他们了解留置胃管常见并发症、重视胃管滑脱的危害性及自我维护的重要性，使患者及家属自觉自愿地参与置管的护理管理。通过细致耐心的讲解，患者都能积极配合护理人员工作
PDCA管理要求护士有很强的干预意识和强烈的责任心，置管期间及时严谨的检查、总结自身工作，重视反馈和分析整个置管过程，客观地做好总结，提高护理质量。运用PDCA管理法能有效地降低胃管非计划拔管率，增进患者的舒适度，保证治疗的顺利进行，提高患者护理质量。
参考文献：
[1]Xu R，Jiang H，Zhao X，et al.Application of tube gastrostomy in radical cystectomy with ileal conduit：a retrospective，comparative study [J].Journal of Southern Medical University，2012，32（8）：1194-1196.
[2] Chang LY，Wang KW，Chao YF.influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients：a case control study.Am J Crit Care.2008，17（5）：408-416.
[3]曹桂荣.医院管理学（中）[M].北京：人民卫生出版社，2003：1805 -1841.
论文作者:余桂萍
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/14
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