田 萌（天津医科大学第二医院 天津 ３００２１０）
【中图分类号】Ｒ４５９．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４５０－０２【摘要】目的：探讨饮食干预对腹膜透析患者营养状态和容量负荷的影响。方法：在护士和营养科医生的指导下对６０例腹膜透析患者连续３天记录２４小时膳食回顾，进行饮食评估，制定相应的饮食方案，比较饮食干预前后患者营养参数及血压、体质指数等的变化情况。结果：①６０例患者饮食干预前ＳＧＡ评分为（１２．０５±２．１５）分，干预后１个月ＳＧＡ评分为（１０．２２±２．２１）分，至６个月时下降至（８．５８±１．０９）分，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。②血清白蛋白，前白蛋白水平在干预前分别为（３４．４９±５．０９）ｇ／Ｌ和（０．２９±０．０８），干预后６个月分别上升至（３６．６９±４．８９）ｇ／Ｌ和（０．３３±０．０８），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。③患者血压、体重较饮食干预前有明显改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：及时对患者进行饮食评估及干预，可以有效改善腹膜透析患者的营养状况和水负荷，减少营养不良发生率。
【关键词】腹膜透析；营养状态；容量负荷；饮食干预
腹膜透析是终末期肾脏病肾脏替代治疗方法之一，利用患者自身腹膜为透析屏障，应用弥散和超滤方式清除患者体内毒素及多余水分，保护残余肾功能。
然而，由于透析治疗不能完全替代肾脏功能，腹透患者容易存在容量负荷高（高血压，水肿等），蛋白质－能量营养不良，糖脂代谢紊乱等并发症，而上述并发症直接影响患者生存质量及增加患者医疗负担，是腹膜透析患者退出治疗的主要原因。
近年来，饮食干预在腹透患者的重要性受到越来越多的研究者关注。在科学的腹膜透析方案和药物治疗基础上，饮食干预有益于改善并发症，如低盐饮食有助于减低血压改善水肿，优质蛋白饮食可以保证患者足够蛋白质能量摄入，在不影响血毒素上升基础上，最大限度促进正氮平衡。２４小时膳食回顾法，为膳食调查方法中的一种，通过询问调查前一天的食物消耗情况，连续调查３天，从而估计个体膳食摄入量。本研究由营养科医生及专职护士通过门诊面对面或电话随访获得患者３天饮食情况，并结合患者的临床症状和实验室化验结果，制定个体化饮食方案，研究随访６个月，用以评估饮食干预对腹膜透析患者的营养状况和水负荷的影响。现报告如下。１对象与方法１．１对象选择２０１４年１月至２０１４年８月在我科行规律腹透患者６０例作为研究对象，入选标准：年龄１８～７５岁，规律腹透３个月以上，自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：进行营养评估及饮食干预之前１个月内出现病情危重住院的患者，近３个月内曾发生感染或伴随炎症状态，伴随慢性消耗性疾病，存在严重心力衰竭患者。１．２方法１．２．１饮食干预方法本研究由腹膜透析专职医生１名、专职护士２名及营养师１名共同完成。
由腹膜透析专职护士根据患者及家属的文化程度和理解接受能力采用多种形式宣教，对患者及家属进行饮食宣教，强调营养状况及容量负荷是腹膜透析预后的独立危险因素，让患者充分认识饮食干预的重要性。医生则针对食物的营养结构，腹膜透析患者营养不良与容量超负荷相关知识及二者关系对患者进行讲解。营养师向医护及患者进行营养宣教，教会使用肾病患者食物交换份，并正确记录３天２４小时膳食回顾情况。
饮食宣教结束后对患者随访观察６个月。饮食营养成分计算结果由护士电话反馈给患者，并向患者及其家属指出饮食中需要避免或减少的食物成分。患者每日蛋白质摄入量维０．８～１．０ｇ／ｋｇ体质量，热量摄入每日维持在１２５．５～１４６．４ｋＪ／ｋｇ体质量。１．２．２评价指标及方法１．２．２．１营养状况评估 包括主观综合性营养评估（ＳｕｂｊｅｃｔｉｖｅＧｌｏｂａｌＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＧＡ）和生化检查两方面。ＳＧＡ评分根据患者既往体质量变化、饮食情况、胃肠道症状、活动能力、并发症及皮下脂肪和肌肉消耗程度６项进行评价，每项内容由轻到重分为５项，分值越高，营养越差。７分提示营养正常，８～１５分为轻中度营养不良，≥１６分提示重度营养不良。生化检查包括血清白蛋白、前白蛋白、血肌酐、尿素氮和血红蛋白。评估时间为饮食干预前、饮食干预后１个月和６个月。１．２．２．２容量负荷评估 容量负荷采用临床评估法，通过记录饮食干预前及饮食干预后６个月患者体重、血压、透析液超滤量、尿量及水肿等指标来评价。１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１７０软件对资料进行统计分析与处理。计量资料采用：ｘ±ｓ表示，干预前、干预后１个月和６个月ＳＧＡ评分及生化指标采用单组重复测量方差分析进行比较。计数资料采用构成比表示，组间比较采用行×列表资料的卡方检验以及Ｐｅａｒｓｏｎ列联系数进行分析。以Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。２结果２．１患者入选情况６０例腹透患者中，男３４例，女２６例，平均年龄为（５４．１±１５．２）岁，体质量（６２．１３±５．８９）ｋｇ。原发病中慢性肾小球肾炎３４例（５７％），糖尿病肾病１０例（１７％），其他或原发病不详１６例（２６％）。患者文化程度：高中以上２４例（４０％），高中２９例（４８％），高中以下７例（１２％）。２．２饮食干预前后营养状况情况２．２．１饮食干预前后ＳＧＡ评估情况根据ＳＧＡ评分统计患者营养状况，结果显示，未进行饮食干预前轻中度营养不良者居多。进行饮食干预后，营养状况比例发生改变。干预前、干预后１个月和６个月患者间营养状况差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（表１）。ＳＧＡ评分饮食干预后１个月评分（１０．２２±２．２１）较干预前（１２．０５±２．１５）有显著下降（Ｐ＝０．００２），而干预后６个月（８．５８±１．０９）更进一步下降（Ｐ＝０．００１），提示饮食干预对改善ＣＡＰＤ患者的营养状况是有效的。
表１饮食干预前后患者营养状况（ｎ＝６０例）
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３讨论腹膜透析患者由于缺乏足够的腹膜透析相关知识，不清楚合理调配饮食的重要性和腹膜透析过程中如何配合治疗，容易出现营养不良，降低治疗效果，因此，开展健康教育的目的就在于提高腹膜透析的质量，减少并发症发生，提高患者生活质量。本研究应用膳食回顾法评估患者饮食蛋白质、热量及营养成分摄入，并根据患者临床症状和实验室化验结果，制定个性化饮食方案。研究发现，以连续３天２４小时膳食回顾法为基础的饮食干预可以改善腹透患者的营养状态，使血浆白蛋白、血红蛋白上升。本研究中发现随访第１个月腹透患者的平均每日饮食蛋白质摄入值为（０．９６±０．３０）ｇ／（ｋｇ·ｄ），总热量摄入值为（３２．５９±７．７５）ｇ／（ｋｇ·ｄ），该蛋白摄入值比推荐值稍低。ＳＧＡ营养评估提示随访期间腹透患者营养状态良好，无营养不良发生。
除此之外，腹膜透析治疗过程中容量负荷增加现象较为常见，容量超负荷也是腹透患者退出或死亡的重要原因，在很多腹透患者中，容量超负荷常伴有低蛋白血症，而随着容量负荷的改善，营养状况随之被纠正。本研究随访中患者经饮食干预（尤其合理限盐）后透析相关指标如收缩压、超滤量均较前有所改善，体重增加，水肿比例下降，尿量无明显减少。进一步分析容量超负荷（水肿）患者数据发现：饮食干预前水肿患者其超滤量并不少，但血压较高，血白蛋白较低，营养不良发生率明显高于无水肿患者，可能与患者严重水肿时，腹透超滤量增加，导致蛋白经腹透液丢失增多，而腹透液蛋白的丢失直接影响腹透患者白蛋白水平，同时容量超负荷时胃肠道黏膜水肿，影响对蛋白的吸收有关，另外，容量超负荷患者由于高渗透析液的增加，高浓度葡萄糖经腹膜吸收可能直接抑制食欲，加重营养不良发生。经饮食干预：限制水盐摄入，每日钠摄入量小于２ｇ，维持理想体液平衡，６个月后患者水肿减轻，甚至消失，血压达理想水平，营养不良随之改善。
综上所述，由于腹透能有效清除尿毒症患者的毒素，所以透析开始后患者食欲明显改善，于是有很多患者开始透析后对容量的自我管理能力差，蛋白质－热量摄入不均衡，导致透析数月后血压增高，容量超负荷，营养不良，甚至死亡或退出腹透，因此，增强腹透患者的健康教育是改善患者容量负荷及营养状况，提高透析质量的保障。但本研究为单中心观察研究，且患者随诊时间较短，对于容量负荷与营养状况二者相互关系分析尚浅，具有一定局限性，需要我们进一步还需要更多的前瞻性，随机分组，同时考虑到腹膜转运功能等因素的临床研究来观察减轻腹透患者容量负荷是否对营养状况改善起到一定作用。
参考文献［１］崔彤霞，钱白音，朱伟平，等．运动及低盐饮食对腹膜透析患者综合状况的影响［Ｊ］．第四军医大学学报，２００８，２９（２４）：３－０１．
论文作者:田 萌
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
标签：患者论文; 饮食论文; 腹膜论文; 营养论文; 个月论文; 容量论文; 营养不良论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;