南京市第二医院急诊科 江苏 南京 210000
【摘要】 目的：探讨综合性护理在肝硬化合并上消化道大出血患者的临床应用，以期提高护理效果、降低死亡率。方法：60例乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的患者，随机分为观察组(O组)和对照组（C组），每组30例。观察组给予综合性的护理措施,对照组给予常规的护理措施, 综合性护理措施包括预见性护理、急救护理、胃镜下硬化剂治疗止血护理、基础护理、心理护理、饮食护理及健康教育。比较两组患者的生命体征、死亡率和住院时间等。结果：观察组患者的生命体征平稳且优于对照组，观察组患者死亡率低于对照组, 住院时间短于对照组 (P <0.05)。 结论：综合性的护理措施明显降低乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的患者的死亡率,缩短住院时间，促进患者康复。
【关键词】 肝硬化；上消化道出血；综合性护理
肝硬化是一种慢性进展性的疾病，早期可无临床症状，中晚期主要表现为肝功能持续性损害和门静脉高压，并可能因食管和胃底静脉曲张破裂而引起上消化道出血，导致失血性休克、循环功能衰竭、肝性脑病甚至死亡[1]。因此，临床中不仅应给予有效的急救措施,同时还应配合有效的护理措施。护理是治疗过程中的关键环节［2］，本研究将综合性护理应用于肝硬化合并上消化道大出血患者，以探讨其效果，为临床提供理论依据。
资料与方法
1.一般资料 选择我科自2014年1月-2017年12月收治的肝硬化并上消化道出血的患者 60 例，男 32 例，女 28 例，年龄 35～65 岁，随机分为观察组与对照组，每组各 30 例。观察组患者采取以下综合性护理措施，对照组患者给予相应的基础护理措施。患者均无智能障碍、语言障碍、凝血障碍和口、鼻、咽喉或呼吸道病变引起的出血以及进食导致的黑便。
2.护理措施
2.1 预见性护理
严密观察病情，尽早发现出血先兆，密切监测血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免严重后果出现。
2.2 急救护理
观察血压、脉搏、黑便或呕血的量与次数来判断出血量，如患者轻微的体位变化即出现心慌、头晕、冷汗甚至昏厥、血压下降，提示出血量大。如果出现以下情况提示可能再出血：反复呕血、黑便次数增多；经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动不稳；血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降；尿量正常但血尿素氮持续增高。
迅速建立双重静脉通路，一条输入平衡溶液、低分子右旋糖酐、代血浆；另一条输入止血药和抑酸药等，同时采集各种血标本送化验室，查验血型及交叉配血，保持呼吸道通畅，患者呕血时，应取平卧位，头偏向一侧。休克者需将患者头部及其躯干抬高20°～30°[4] ，保证脑部血流供应。
2.3 胃镜下硬化剂治疗止血的护理
插管过程动作轻柔，切忌粗暴。胃管插到位后，内镜末端附加气囊注射硬化剂；①静脉内注射：在出血的附近静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm开始左右的曲张静脉内注射。每点注射硬化剂3-10ml为宜，不超过40ml，注射完后确保无活动出血时退镜。②静脉旁注射：在曲张静脉周围黏膜下每点注射0.5-1ml，使周围静脉黏膜隆起，压迫静脉达到止血目的。间隔10天左右再行下一次治疗，疗程结束后1个月复查胃镜，以后3个月复查，再间隔6个月复查。
2.4 基础护理
保持病室安静清洁，定时开窗通风；保持床单清洁，干燥；做好口腔护理；留置尿管的患者做好尿管护理；遵医嘱用食醋保留灌肠，减少氨的吸收；勤翻身，预防压疮。
2.5.心理护理
肝硬化并发上消化道出血多为突然发病，出血迅猛、出血量大，因此患者表现异常紧张、恐惧，部分患者还有绝望心理。护士应增加患者的安全感，稳定他们的情绪；用娴熟的操作技术取得患者的信任和配合。做好家属的心理指导，缓解家属的紧张心理，使家属对患者的病情及预后有全面的了解，关心、支持、鼓励和安慰患者。
2.6 饮食护理
患者出现严重呕血伴恶心、呕吐时，必须禁食。期间要按照生理需要量，补充足量的液体及电解质。限制钠盐和蛋白的摄入，避免诱发感性脑病和加重腹水。向病人及家属反复做好饮食宣教并观察病人的饮食。肝硬化伴腹水患者，食盐摄入量应低于2 g/d，禁食盐腌制品及高钠食物；严格限制脂肪和蛋白质的摄入，避免诱发肝性脑病。
2.7 健康教育
指导患者及家属掌握上消化道出血的病因、预防及护理知识。合理饮食，注意休息，适当运动，如出现头晕、黑便、疲乏无力，性格行为改变时应立即回院复诊，及时给予治疗。
3.观察指标 记录两组患者治疗前后心率、呼吸和平均动脉压的变化，比较两组患者的住院时间和死亡率。
4. 统计学方法 所得资料均采取SPSS 17.0 统计软件进行统计处理分析,计量资料均以均数±标准差表示（ ±s），计量资料采取t检验,计数资料采用X2检验,P< 0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者护理效果比较
观察组死亡率低于对照组,住院时间短于对照组,差异有统计学意义。 见表1。
表1 两组患者护理效果比较（ ±s）
与对照组比较，▲P<0.05
讨论
乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血将导致失血性休克，死亡率较高，及时正确的治疗与有效护理，对减少并发症，降低死亡率有着重要的意义。此类患者发病突然、出血量大、病情危急、并发症多，威胁患者生命。护士应具备熟练的抢救技术，丰富的临床专科知识，及时敏锐地观察病情，迅速有效地采取治疗措施。
本研究中，将预见性护理、急救护理、胃镜下硬化剂治疗止血的护理、基础护理、心理护理、饮食护理及健康教育等综合性的应用于肝硬化合并上消化道出血的患者，严密监测患者生命体征,若患者面色苍白、出冷汗、 烦躁不安、心率增快和血压下降等症状，告知医生进行抢救，同时观察患者呕血和便血量、颜色和性质等。根据患者情况采取去枕平卧位，胃镜下硬化剂治疗使用前对大量出血者先行三腔二囊管压迫止血，将胃镜对准曲张的静脉，调整好角度，同时掌握好硬化剂的量，食道静脉曲张采用聚桂醇，每点5-10ml,不超过40ml；组织胶注射法：胃底曲张静脉采用三明治注射法50%葡萄糖-组织胶-50%葡萄糖，确认无活动性出血后镜可退出。通过采用上述综合性护理措施可以提高提高治疗效果、降低死亡率。
综上所述，综合性护理措施能够稳定患者生命体征、有效降低死亡率，效果满意，表明综合性护理措施适用于乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者。
[参考文献]
1.侯芝玲.探讨肝硬化合并上消化道出血的综合护理措施.中国继续医学教育，2014（4）：40-41
2.卢新.肝硬化出血的护理措施.内蒙古中医药，2011,30（1）：175-175
3.黄雪霞.肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的护理研究进展.世界最新医学信息文摘：电子版，2016,16（50）：47-48
4.郑妍.夜间护理干预对肝硬化消化道出血患者护理效果的影响.临床医药文献电子杂志，2016,3（23）：4625-4626
5.游梅.急救护理程序在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用.中国急救医学，2016,36（z2）
6.靳方敏. 42 例上消化道出血的护理体会[J]. 中国当代医药， 2011，18（16）：
论文作者:黄琪，黄松峰通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/3
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