黑龙江省牡丹江市第一人民医院
【摘要】目的：探讨腰椎间盘突出症手术治疗方法及疗效。方法：我科收治40例腰椎间盘突出症患者，进行常规手术治疗，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者治疗效果治愈27例、显效9例、有效2例、无效2例。结论：术前认真明确患者病情，并根据患者病情选择手术方式，术中术中做到椎间盘应摘除干净、神经根必须充分减压、止血彻底，可有效提高手术疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症；治疗；
腰椎间盘突出症（LDH）由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因。其给患者带来巨大疼痛，严重时会造成患者失去生活自理能力[1-2]。目前治疗腰椎间盘突出症的方法有两种，一种为保守治疗，一种为手术治疗，对于有手术适应证的患者，通过手术治疗，大部分可获得满意效果[3]。我科于2014年1月～2015年6月手术治疗腰椎间盘突出症患者40例，取得较为良好的治疗效果，现分析如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 本组40例腰椎间盘突出症患者，男性26例，女性14例；年龄44～70岁，平均年龄为57.5岁；病程2～15年；同侧单间隙突出（L4-5或L5-S1）17例，同侧双间隙突出（L4-5或L5-S1均有突出或神经根管狭窄）23例；所有患者进行腰椎CT及MRI检查，确定椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压、黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。
1.2手术方法 行连续硬膜外麻醉，以突出间隙为中心，后正中切口6～8cm，暴露患侧间隙相邻椎板，行上下半椎板切除开窗髓核摘除术或全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术。显露硬膜囊和神经根，并将其向内侧牵拉，勿使其损伤，摘除突出髓核，用髓核钳或刮匙取出椎间隙内残余椎间盘组织。生理盐水反复冲洗伤口，止血，放置引流管引流。
术后预防性抗生素静滴1周，地塞米松10mg加入液体静滴3天，以避免术后感染。术后严密观察下肢活动情况及会阴部神经功能恢复情况，次日可作直腿抬高及背肌功能锻炼，以促进神经恢复，卧床休息1周后可在腰围保护下缓慢下地活动，加强锻炼，需量力而行，以不劳累为标准。48小时可拔除腰部引流管。常规术后1个月可基本恢复运动能力，3个月可完全恢复正常。随访时间1年。
1.3疗效评定标准 治愈：患者的临床症状和生命体征已完全消失，并且可以快速恢复到正常的工作与生活中；显效：患者的临床症状和生命体征已逐步消失或是得到显著缓解，但仍会出现轻度下肢不适和腰痛情况，经适当休息后症状快速消失，日常工作和生活并没有受到约束；有效；患者的临床症状和生命体征获得了明显改善，但仍会出现轻度下肢不适和腰痛情况，经休息也无法得到缓解，仅可做轻体力劳动；无效：患者的临床症状和生命体征没有得到任何改善，甚至加剧病情。
2结果 本组患者术后治愈27例、显效9例、有效2例、无效2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆行上下半椎板开窗髓核摘除术8例，术后基本治愈的7例，术后1年复发3例。全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术32例，术后基本治愈的31例，1年后取出内固定，取出内固定1年内再发疼痛的2例。
3讨论
腰椎间盘突出症在骨伤科临床治疗上是一种极为常见的多发性疾病，近年来，腰椎间盘突出症患病人数越来越多，发病率越来越高，严重威胁着公众的身体健康[4-5]。LDH的整个发展过程的具体变化是神经根受到刺激，而椎间盘在突出的同时也受到了一定的压迫，导致神经根部出现炎性、充血与肿胀反应，严重刺激了神经根的化学和物理，最终产生下肢麻木、腰腿疼痛等各种临床反应，特别是因炎性反应而出现的化学刺激，其属于引发临床症状的关键因素[6]。LDH手术适应证选择正确与否与其疗效有着直接的关系，手术适应证为：⑴患者腰腿痛症状严重，病史超过半年，经保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；⑵腰椎间盘突出症合并各种原因所致腰椎管狭窄者[7]；⑶有明显运动功能障碍,膝或跟腱反射减弱或消失,足或足趾肌力减弱者；⑷有明确的马尾神经受损症状者；⑸中央型腰椎间盘突出症患者；⑹急性腰椎间盘突出症疼痛难忍,强迫体位者。具备上述条件之一的患者,都可以作为手术指征。但是，患者必须对手术风险有明确认识，否则可能会引起不必要的纠纷。上下半椎板切除开窗髓核摘除术适合单纯髓核突出明显，压迫同平面一侧脊髓和神经根并且无椎管狭窄者。其优点是切口小、出血少、肌肉损伤小、手术相对操作简单，但必须定位准确，椎体破坏小，不破坏椎体前、中、后柱，所以不影响椎体的自身稳定性。不需要内固定，也就大大的减少手术费用，患者可早期下床活动，恢复快，可减少长期卧床并发症的发生，患者容易接受。其缺点是视野小、适用范围小，仅适用单纯取出突出的椎间盘组织，该术式减压效果差，对突出椎间盘组织是否取净和椎管减压是否彻底及神经根松解情况不易观察，容易局部术区结缔组织增生而产生类似椎间盘突出物压迫脊髓和神经根的效果。因为没有内固定，腰椎不稳情况没有解决，术后易出现腰痛症状。全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术适合大多数腰椎间盘突出症的患者，其优点是手术视野广、减压充分彻底、对突出椎间盘组织是否取净和减压是否彻底容易观察，如发现减压不彻底可向上和向下探查也较容易，对合并有腰椎管狭窄者可以一并解除，椎弓根钉内固定后可加强该节段腰椎稳定性，也可减少因腰椎间盘突出术后腰椎不稳而引起脊髓的进一步损伤而导致的不良反应。对腰椎间盘突出症术后的腰椎有良好的保护作用和稳定作用。其缺点是手术损伤范围大、出血较多、有时需要输血、手术难度提高、易损伤脊髓和神经根、损伤硬脊膜还会造成脑脊液漏、增加感染的机率，因为需要内固定而致费用高，对脊柱后柱的稳定性破坏严重，虽进行了内固定，加强了腰椎后柱的力量，但内固定物是需要取出的，取出后，脊柱的稳定性和力量会减弱，另外行内固定的椎体相对稳定了，相当于把两节或多节椎体融合了，使固定的椎体间的活动消失，进而使该手术间盘节段上下俩节间盘的负担增加而长久会引起上下俩节间盘的病变，引起该两节段的腰痛。当椎弓根钉取出后，会因脊柱的稳定性差而易复发腰痛。手术注意点：⑴手术暴露过程中应注意避免肌肉渗血，影响视野，术中止血要严密；⑵术中判定有无椎间盘突出，神经根受压，对受挤压的神经根做出正确的处理，直接影响手术的治疗效果；⑶由于受机械性的挤压和无菌性炎症的长期刺激，该神经根内部的神经纤维和鞘膜均有不同程度的变形和血液循环障碍，剥离神经根应贴紧突出物，切忌过多的牵位，笔者采取侧卧位的手术，术野不易积血而视野较清楚，易从神经根前方减压，取出髓核；⑷减张后在剥离神经根时避免对神经根过多刺激；⑸增生狭窄型腰椎间盘突出症合并关节突增生、黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄及神经根也都有狭窄，对此均存在切除黄韧带和关节突内缘后，常规由神经根始发部向下分离神经根，直视下自上至下仔细扩大神经根管1.5～2 cm，直到神经根不受压；⑹硬脊膜撕裂，纵裂大于0.5cm，争取立即修补，不能缝合者以自体3mm厚脂肪片敷贴，以免形成马尾神经疝出、嵌顿、脑脊液囊肿等。手术结束前要检查硬脊膜搏动是否良好，神经根应无紧张较松弛，能自如移动达1cm为标准。
【参考文献】
[1]罗涛.椎间开窗单纯髓核摘除术治疗巨大型腰椎间盘突出症[J].中国骨伤，2010，23（10）：795-796.
[2]王丙刚，傅永慧，付勤，等.小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].中国骨伤，2009，22（10）：744-746.
[3]霍培正.腰椎间盘突出症的治疗状况[J].中医临床研究，2011，3（4）：112-113.
[4]宋世江，宋瑞芳，张玉岩，等.小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].山东医药，2008，48（17）：49-50.
[5]赵庆，初洋，唐宇星.小切口微创治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（3）：71.
[6]蔡鑫，施咏毅，陆祯，王震，姜宏.腰椎间盘突出症手术与非手术治疗的回顾性研究[J].实用骨科杂志，2011，17（10）：873-875.
[7]侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005：768.
论文作者:吕庆海
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/23
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