解放军第四七四医院外二科 新疆乌鲁木齐 830013
【摘要】 目的分析各类截肢病人术后发生残端伤口不愈合原因及分析（附95例）。分析其主要原因：术区伤口感染，皮肤软组织坏死，残端深部肌肉坏死，骨端压迫皮肤坏死形成骨外露，残端血肿及脂肪液化坏死。本文就95例报告提出相应措施。在控制病理性截肢患者上要充分控制原发病，在原发病基本控制平稳后考虑手术截肢。术后应继续加强控制原发病及营养支持。
【关键词】伤口愈合创伤血管病变 截肢
截肢后残端伤口不愈合的发生率高，一旦出现各类并发症，不仅给患者造成额外经济负担，从心理及生理上造成新的创伤，也为进一步医疗处理带来了多种困难。我院自2000年1月—2014年10月14年间共收治截肢患者438例553个肢体，其中伤口不愈合及延迟愈合84例95个肢体，占总比例为17.18%，分析其原因提出措施，现报告如下：
一、临床资料：
一般资料：本组84例95肢，男性78例88肢，女性6例7肢；年龄12—78岁，平均38岁。截肢原因及部位：详见表1：
外伤性肢体毁损116例127肢（道路交通伤32例39肢，坠落伤6例7肢，刀伤3例3肢，重物压伤14例18肢，机器绞轧伤6例7肢，火器伤3例3肢）。其它（感染性坏疽5例5肢、血栓性脉管炎肢体缺血性坏死6例6肢、糖尿病性坏疽8例8肢、慢性骨髓炎、骨不连经久不愈自愿截肢5例5肢）。
截肢方式：闭合性截肢69例77肢。开放性截肢15例18肢，截肢时间：1小时-11d平均54小时。截肢部位及伤口不愈合原因占比详见表2：
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二、治疗方法：
根据不同伤情，32例伤口感染者行再次清创，创区开放行VSD负压冲洗引流治疗15例，敏感抗生素灌洗引流术7例，拆线换药治疗10例；30例皮肤坏死者，残端再次截肢包埋术9例，残端创面取游离皮瓣移植修复4例，皮肤坏死者行截肢创面清创换药，II期取皮植皮术13例，手术清创扩创II期缝合4例；9例残端深部肌肉坏死者行清创扩创引流术6例。清创扩创换药II期缝合关闭创口3例；14例骨端压迫皮肤软组织坏死均采用二次手术再截肢，其中12例均按期愈合，2例延期愈合。5例残端血肿者行经皮穿刺抽液加压包扎术1例，拆除部分缝线引流术2例，再次手术探查止血2例。5例脂肪液化者经严格无菌操作换药分次清除液化坏死组织处理。
三、结果：
94例愈合出院。1例重度糖尿病患者术后因多脏器功能衰竭死亡。治愈者其中23例伤口感染在残端再截肢者有3例，再次行截肢术后伤口愈合，2例伤口仍有感染经反复换药后愈合。6例残端深部肌肉坏死在残端近端再次截肢后有1例再次截肢术后愈合。
四、讨论：
1、从本组病例分析，创伤性截肢病例中，大腿和小腿截肢术后残端伤口较其它部位不易愈合，其中，大腿34例，占35.79%,小腿20例占21.05%。大腿截肢术后残端感染不愈合率高我们认为与以下原因有关：（1）大腿肌肉丰富术中清创很容易遗漏污染组织或失活肌肉术后出现肌肉坏死，深部感染并且肌肉中小血管容易漏扎术后形成血肿。（2）截肢横截面宽术中没有设计好皮瓣和肌瓣，闭合伤口时存在张力皮缘容易坏死。（3）行大腿截肢患者往往属高能量损伤术前有失血性休克或贫血，术后又不及时纠正贫血，导致血浆胶体渗透血低，创区渗出多，抵抗力低下易形成感染〔1〕。小腿截肢术后伤口不愈合原因主要表现为骨端压迫皮肤坏死形成骨外露，原因主要为胫骨前内侧无肌肉覆盖，术中没有设计好肌皮瓣包埋骨残端，术后骨残端压迫皮肤并出现破溃。
2、以血管病变性截肢中创口不愈合率极高。本组血栓性脉管炎肢体缺血性坏死及糖尿病性坏疽共14肢，有9肢二次截肢，占比为64.28%，4肢多次截肢，5肢经全身性间断输血及白蛋白等营养支持治疗换药对症治疗愈合期长达35-55天。平面与病史及病变程度成正比，截肢平面与坏死平面差距甚远，患者往往术前全身及坏死肢体局部抵抗力低下，术后手术打击，创伤性应激反应，术区炎性异物刺激等因素致局部血管痉挛，招致感染及缺血性坏死可能性极大。
3、其它原因：（1）手术医师麻痹大意，对破坏性手术从思想上不予重视，出现操作粗暴，观察不细，无菌操作范围不够，止血带使用不当等其它因素。（2）绞轧伤皮肤坏死占比大，因受旋转撕脱等暴力影响，皮肤皮下血管营养穿支破坏明显，多数呈潜行剥脱，皮肤血远障碍。术后出现皮肤缺血坏死。（3）糖尿病等血管病变肌肉缺血坏死平面明显高于皮肤非坏死区，特别是患病史长者，病变肢体血管坏死区炎性刺激作用下恶性循环内膜为主广泛病理改变。
4、针对预防创伤性截肢术后残端伤口不愈合，结合实践我们体会如下：（1）创伤性截肢术前、术后补充血容量，特别是休克病人需注意输红细胞及血浆提高患者营养状况和抵抗力；（2）术前充分了解伤病史，在条件允许情况下尽量详查血液为主完善相关性术前检查，明确全身性情况，防止遗漏全身性疾病。（3）全保留残肢长度必须以手术成功为前提，避免手术失败即再次截肢，所以尽量在健康组织平面截肢。（4）术中彻底清创特别是切除潜行剥脱无血供皮肤、皮下组织及失活肌肉组织；（5）术中彻底止血，大血管缝扎，小血管也要彻底结扎预防术后出渗血。引流要充分，有条件放置负压引流最为合适，以免骨髓腔出血引起血肿。（6）术中尽量减少粗大缝线结扎及使用骨蜡及明胶海绵等异物填充止血，以健康肌肉组织填充骨断端止血较为理想。因大部分创伤性截肢患者局部损伤严重截肢平面有污染，以防术后排异性感染、液化。（7）肌肉应固定成形，使其获得新止血，并可避免回缩废用导致残端骨突出，皮肤溃破等。缝合肌层时注意不留死腔，但不能缝合太严密，松紧适宜，血供良好，以免肌肉组织缺血坏死。（8）不能在张力下勉强缝合伤口，可以延期或II期闭合伤口。（9）术中骨残端修整至光滑消除锐利缘压迫及术后假肢接触性压迫，血管类疾病截肢患者术中可备止血带防止大出血。（10）术中骨断端骨膜尽量保留，不要剥离过多，以便于肌组织缝合挂着。（11）截肢中减少粗暴操作，特别严重是皮肤皮下与肌组织间筋膜及血管穿支保护，防止供区皮肤缺血坏死。（12）使用止血带情况下，缝合皮肤前松止血带观察有无活动性出血及肌肉残端血运情况，并及时处理。（13）术后创口弹力绷带加压包扎松紧适宜，用手指伸入绷带下方能感到有弹性即可，过松了达不到压迫止血，预防肿胀作用，但过紧了会引起残端缺血，致皮肤，皮下组织、肌肉坏死，，如果术后麻醉效应过后患者感到残端胀痛明显需要考虑有无弹力绷带包扎过紧。术中尽量不用。以观察截肢残端血运情况〔2〕。（14）感染肢体，术前根据感染区分泌物培养+药敏结果二次术后创区局部及全身针对性应用敏感抗生素静脉注射及局部灌注冲洗。（14）再次修整及清创术中发现多数结扎线等异物排出，充分引流是消除感染发生的重要治疗措施。（16）病理性截肢患者上要充分控制原发病，在原发病基本控制平稳后考虑手术截肢〔3〕。术后继续加强控制原发病及营养支持治疗。
参考文献
〔1〕孙增春，贾雪，杨扬。华西医院地震挤压伤截肢伤员伤情分析，华西医学期刊，2009，24，534-536.
〔2〕赵利，王安庆，刘克敏，等截肢常见并发症的预防及处理。中国康复理论与实践，200612.121045-1046.
〔3〕张斌，马勇，戴闽等，关于地震灾害中创伤性截肢平面的探讨，中国矫形外科杂志，2008，16（20）1536-1537.
作者简介：葛文平，男，（1969.12-）47岁,系解放军第474医院外二科(骨科)副主任医师,专业特长:创伤、显微。
论文作者:葛文平,赵妍萍,金晶
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
标签：术后论文; 皮肤论文; 肌肉论文; 伤口论文; 血管论文; 肢体论文; 患者论文; 《西部医学》2017年5月论文;